Infertilidad y tecnología de reproducción asistida en LES: lo que deben saber los reumatólogos

La infertilidad es frecuente en el lupus eritematoso sistémico (LES), que afecta principalmente a mujeres con edades comprendidas entre los 15 y los 44 años1.

Los reumatólogos juegan un papel importante para ayudar a las mujeres con LES a comprender sus opciones de fertilidad y terapia de reproducción asistida (TRA). El asesoramiento y la atención eficaces pueden ayudar a las mujeres a tomar decisiones informadas sobre planificación familiar y lograr el embarazo, cuando así lo deseen.

LES y fertilidad: evidencia actual

En una revisión reciente, Stamm et al resumieron la evidencia disponible sobre el vínculo entre la fertilidad y el LES.2 Los investigadores se centraron en estudios que midieron la hormona antimülleriana (AMH) y el recuento de folículos antrales (AFC) y notaron varios factores que afectan la fertilidad en mujeres con LES.

La fertilidad en las mujeres disminuye gradualmente aproximadamente a los 30 años y cae notablemente entre mediados y finales de los 30.3 Las mujeres diagnosticadas con LES al principio de sus años reproductivos pueden optar por posponer el embarazo debido a preocupaciones sobre su salud personal y los resultados de salud de su hijo. La investigación sugiere que muchas mujeres no entienden completamente los efectos de la edad en la fertilidad y pueden sobreestimar su capacidad para concebir con el aumento de la edad.3

Programar el embarazo para que coincida con una baja actividad de la enfermedad puede provocar más retrasos. Los estudios muestran que la enfermedad activa antes de la concepción aumenta el riesgo de brotes durante el embarazo y resultados negativos del embarazo.4 Se recomienda el control de la enfermedad durante al menos 6 a 12 meses antes de la concepción.5

La ciclofosfamida es un medicamento inmunosupresor y un agente gonadotóxico que se usa para tratar el LES grave o refractario. La dosis acumulativa de ciclofosfamida se asocia con insuficiencia ovárica prematura.6 La Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) recomienda agregar análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) a la ciclofosfamida para preservar la fertilidad.7 Agentes inmunosupresores alternativos, incluidos micofenolato mofetilo, azatioprina y inhibidores de la calcineurina, no parecen afectar la fertilidad.8

Otros medicamentos pueden disminuir la fertilidad a través de diferentes mecanismos. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden inhibir la ovulación, mientras que las dosis altas de corticosteroides pueden causar trastornos menstruales.9

Los aspectos psicológicos del LES también pueden afectar la fertilidad. En un estudio transversal de 509 hombres y mujeres con LES, las tasas de depresión, ansiedad y disfunción sexual fueron del 22 %, 37,5 % y 69,9 %, respectivamente.10 La ansiedad y la depresión estuvieron fuertemente correlacionadas con la disfunción sexual entre ambos hombres. y mujeres.

Impacto directo del LES en la fertilidad

¿El LES en sí mismo reduce la fertilidad?7 Varios estudios revisados ​​por Stamm et al2 mostraron una reducción de la fertilidad en mujeres con LES, incluso en ausencia de una terapia gonadotóxica previa. Los estudios individuales también observaron correlaciones inversas entre la AMH y la actividad de la enfermedad,11 el sangrado irregular,11 y la raza negra.12

Sin embargo, un estudio de 201613 no encontró diferencias en los niveles séricos de AMH entre pacientes con LES y participantes de control sanas pareadas por el uso de anticonceptivos, ni correlación entre la AMH y la actividad de la enfermedad, la duración de la enfermedad, el origen étnico, el tabaquismo actual y el uso de ciclofosfamida.

Otros factores relacionados con la enfermedad también pueden afectar la fertilidad.

Stamm et al2 concluyeron: "Un efecto directo del LES sobre la fertilidad en mujeres en edad fértil

la edad no está probada; sin embargo, los datos sugieren que, además de los factores de riesgo conocidos de los medicamentos citotóxicos, la edad avanzada y los efectos psicosociales de la enfermedad, ciertas características de la enfermedad, como la actividad del LES, también pueden afectar la capacidad de concebir. Los estudios a gran escala bien diseñados podrían ayudar a confirmar o refutar este hallazgo e identificar los factores de riesgo más importantes para la infertilidad".

ARTE en LES

ART es una opción para mujeres con LES con fertilidad reducida. El procedimiento TRA más común es la fertilización in vitro (FIV), que implica la estimulación ovárica, la recuperación de óvulos, la fertilización y la transferencia de embriones. Tanto los óvulos como los embriones fertilizados se pueden congelar para su uso posterior, lo que brinda a las mujeres la flexibilidad necesaria para un futuro embarazo.

Directrices del American College of Rheumatology (ACR) para TRA en LES

Las principales preocupaciones sobre el TAR en mujeres con LES y APS son el síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS), los brotes de la enfermedad y los eventos trombóticos. Los cambios en los protocolos de TAR han reducido el riesgo y la gravedad del SHO.2 Para reducir los brotes, las pautas de salud reproductiva de ACR recomiendan seguir el TAR solo cuando el LES está inactivo.16 Tampoco se recomienda la prednisona profiláctica para prevenir los brotes; los médicos deben monitorear de cerca a los pacientes y tratar los brotes si ocurren.16

Los médicos deben medir los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) antes de la estimulación ovárica para evaluar el riesgo de trombosis y determinar la necesidad de un tratamiento anticoagulante (heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada).16 El estado positivo de aPL se define como 2 o más ocasiones al menos 12 semanas de diferencia entre anticoagulante lúpico, títulos medios o altos de anticuerpos anticardiolipina (inmunoglobulina [Ig]G o IgM >40 unidades o >99th percentil), o anticuerpos anti-b2 glicoproteína-I (IgG y/o IgM >99th percentil)17. Las guías ACR categorizar aún más el estado positivo de aPL en función de los síntomas de APS y los antecedentes obstétricos y trombóticos y adaptar las recomendaciones para la terapia de anticoagulación para cada categoría16:

Los protocolos de estimulación ovárica varían y, por lo tanto, las discusiones entre reumatólogos y especialistas en infertilidad son importantes. El tratamiento anticoagulante profiláctico suele ser de 40 mg de enoxaparina al día.16 La dosis terapéutica de enoxaparina para el SAF trombótico es de 1 mg/kg por vía subcutánea 2 veces al día. La terapia de anticoagulación se inicia al comienzo de la estimulación ovárica, se suspende antes de la recuperación de ovocitos y se reanuda después de la recuperación para continuar durante todo el embarazo. Si no se logra el embarazo o si se van a congelar los embriones, se puede suspender la enoxaparina después de que bajen los niveles de estrógeno, aunque no se ha estudiado la duración óptima de la terapia de anticoagulación.

Los pacientes con aPL negativo aún pueden tener algún nivel de riesgo. Las guías del ACR no abordan el TAR en estos pacientes; la decisión de continuar con el TAR debe basarse en conversaciones entre el paciente y el proveedor.16

Seguridad y eficacia del TAR en el LES

Los estudios publicados demuestran la seguridad y la eficacia del TAR en el LES. En un estudio retrospectivo multicéntrico de 142 mujeres con LES, ART condujo a 66 embarazos intrauterinos y 60 partos exitosos (65 bebés). Los resultados adversos más comunes del embarazo incluyeron parto prematuro, diabetes mellitus gestacional, exacerbaciones de la enfermedad y recién nacidos con bajo peso al nacer. No se observaron casos de SHO ni de trombosis18.

Otro estudio de TRA en 28 mujeres con LES y/o SAF reportó 18 embarazos (64,2%). Los investigadores observaron exacerbaciones de la enfermedad en 3 casos, 1 caso de SHO y ningún evento trombótico.19

Consideraciones previas a la concepción para la fertilidad y el TRA

El asesoramiento previo a la concepción es esencial para las mujeres con LES. Con una planificación y una atención eficaces, la mayoría de las mujeres pueden tener embarazos exitosos. El asesoramiento y la atención previos a la concepción deben tener en cuenta la posibilidad de problemas de fertilidad.

Las recomendaciones relacionadas con la fertilidad y las TRA de la EULAR para los proveedores de atención médica involucrados en el cuidado de mujeres con LES y/o APS incluyen7: