Inhibidores de la aromatasa para el tratamiento de la infertilidad en mujeres con síndrome de ovario poliquístico

Pregunta de revisión:Los autores Cochrane examinaron la evidencia sobre los inhibidores de la aromatasa para mujeres infértiles con síndrome de ovario poliquístico (SOP).

Fondo: El síndrome de ovario poliquístico es la causa más común de períodos menstruales infrecuentes o ausentes y afecta aproximadamente al 5% al ​​20% de las mujeres en todo el mundo. A menudo causa infertilidad anovulatoria (infertilidad relacionada con la incapacidad para ovular). Los inhibidores de la aromatasa (IA) se usan para que ocurra la ovulación. Desde aproximadamente 2001, los ensayos clínicos han llegado a conclusiones diferentes sobre si el IA, letrozol, es al menos tan eficaz para tratar la infertilidad como el tratamiento más utilizado, el citrato de clomifeno.

Características del ensayo: La revisión incluye ensayos clínicos en los que los participantes se asignaron al azar a la intervención (letrozol) o al grupo de comparación (es decir, citrato de clomifeno). Estos ensayos se denominan ensayos controlados aleatorios. Nuestra revisión incluye 41 ensayos controlados aleatorios con 6522 mujeres. En todos los ensayos, el inhibidor de la aromatasa utilizado fue letrozol. Los comparadores incluyeron el citrato de clomifeno, que se utilizó en 26 de los ensayos controlados aleatorios, y la perforación ovárica laparoscópica (una técnica quirúrgica utilizada para desencadenar la ovulación), que se utilizó en cuatro ensayos controlados aleatorios. Varios ensayos incluyeron otros tratamientos.

Resultados clave: Letrozol parece mejorar las tasas de nacidos vivos y las tasas de embarazo en comparación con el citrato de clomifeno cuando se usa para provocar la ovulación, seguido de relaciones sexuales programadas. No pareció haber diferencias en la tasa de abortos espontáneos o la tasa de embarazos múltiples. El síndrome de hiperestimulación ovárica, un evento adverso grave de la estimulación hormonal, fue un evento muy raro y en la mayoría de los ensayos no ocurrió. La certeza de la evidencia para todos estos resultados fue alta y parece ser confiable.

Pareció haber evidencia de certeza muy baja de tasas de nacidos vivos más altas con letrozol en comparación con la perforación ovárica laparoscópica, aunque solo hubo un ensayo relevante. El resultado de la tasa de embarazo clínico fue incierto. No se sabe si el letrozol reduce las tasas de aborto espontáneo y embarazo múltiple en comparación con la perforación ovárica laparoscópica. Ningún ensayo informó sobre el síndrome de hiperestimulación ovárica. La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2021.

Certeza de la evidencia: La certeza general de la evidencia varió de muy baja a alta. La evidencia se disminuyó cuando hubo ensayos pequeños con pocas mujeres o cuando los métodos no estaban claros.

Letrozol parece mejorar las tasas de nacidos vivos y las tasas de embarazo en mujeres infértiles con SOP anovulatorio, en comparación con los SERM, cuando se usa para la inducción de la ovulación, seguida de relaciones sexuales. Existe evidencia de certeza alta de que las tasas de SHEO son similares con letrozol o SERM. Hubo evidencia de certeza alta de que no hubo diferencias en la tasa de abortos espontáneos y la tasa de embarazos múltiples. No está claro si letrozol aumenta las tasas de nacidos vivos en comparación con LOD. En esta actualización, agregamos ensayos de buena calidad y eliminamos ensayos con inquietudes sobre la validez de los datos, mejorando así la certeza de la base de evidencia.

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa más común de períodos infrecuentes (oligomenorrea) y ausencia de períodos (amenorrea). Afecta alrededor del 5% al ​​20% de las mujeres en todo el mundo y, a menudo, conduce a la infertilidad anovulatoria. Los inhibidores de la aromatasa (IA) son una clase de medicamentos que se introdujeron para la inducción de la ovulación en 2001. Desde aproximadamente 2001, los ensayos clínicos han llegado a conclusiones diferentes sobre si el IA, letrozol, es al menos tan eficaz como el tratamiento de primera línea, el citrato de clomifeno ( CC), un modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERM).

Evaluar la efectividad y la seguridad de los inhibidores de la aromatasa (letrozol) (con o sin complementos) en comparación con los SERM (con o sin complementos) para mujeres infértiles con SOP anovulatorio para la inducción de la ovulación seguida de coito programado o inseminación intrauterina.

Se realizaron búsquedas en las siguientes fuentes, desde su inicio hasta el 4 de noviembre de 2021, para identificar ensayos controlados aleatorios (ECA) relevantes: el registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad, CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsycINFO. También se verificaron las listas de referencias de los ensayos relevantes, se realizaron búsquedas en los registros de ensayos y se estableció contacto con expertos en el campo para obtener ensayos adicionales. No restringimos las búsquedas por idioma o estado de publicación.

Se incluyeron todos los ECA de IA utilizados solos o con otras terapias médicas para la inducción de la ovulación en mujeres en edad reproductiva con SOP anovulatorio.

Dos revisores seleccionaron los ensayos de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron los riesgos de sesgo mediante RoB 1. Se agruparon los ensayos cuando fue apropiado mediante un modelo de efectos fijos para calcular los odds-ratios (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para la mayoría de los resultados, y diferencias de riesgo (RD) para el síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS). Los resultados primarios fueron la tasa de nacidos vivos y la tasa de SHEO. Los resultados secundarios fueron las tasas de embarazo clínico, aborto espontáneo y embarazo múltiple. La certeza de la evidencia para cada comparación se evaluó mediante los métodos GRADE.

Esta es una actualización sustancial de una revisión anterior; de los seis ensayos incluidos anteriormente, se excluyeron cuatro de esta actualización y dos se movieron a "en espera de clasificación" debido a inquietudes acerca de la validez de los datos del ensayo. Se incluyeron cinco ensayos adicionales para esta actualización que ahora incluye un total de 41 ECA (6522 mujeres). El IA, letrozol, se utilizó en todos los ensayos.

Letrozol comparado con SERM con o sin complementos seguido de coito programado

Las tasas de nacidos vivos fueron más altas con letrozol (con o sin complementos) en comparación con los SERM seguidos de relaciones sexuales programadas (OR 1,72, IC del 95 %: 1,40 a 2,11; I2 = 0 %; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB) = 10 ; 11 ensayos, 2060 participantes; evidencia de certeza alta). Esto sugiere que en mujeres con un 20 % de probabilidades de dar a luz con SERM, la tasa de nacidos vivos en mujeres que usan letrozol con o sin adyuvantes sería del 27 % al 35 %. Existe evidencia de certeza alta de que las tasas de SHEO son similares con letrozol o SERM (0,5 % en ambos brazos: diferencia de riesgo [DR] -0,00, IC del 95 % -0,01 a 0,01; I2 = 0 %; 10 ensayos, 1848 participantes; alta -evidencia de certeza). Hay evidencia de una tasa de embarazo más alta a favor del letrozol (OR 1,69; IC del 95%: 1,45 a 1,98; I2 = 0%; NNTB = 10; 23 ensayos, 3321 participantes; evidencia de certeza alta). Esto sugiere que en mujeres con un 24 % de probabilidad de embarazo clínico que usan SERM, la tasa de embarazo clínico en mujeres que usan letrozol con o sin complementos sería del 32 % al 39 %. Hay poca o ninguna diferencia entre los grupos de tratamiento en la tasa de aborto espontáneo por embarazo (25 % con SERM versus 24 % con letrozol: OR 0,94; IC del 95 %: 0,66 a 1,32; I2 = 0 %; 15 ensayos, 736 participantes; alta evidencia de certeza) y la tasa de embarazo múltiple (2,2 % con SERM versus 1,6 % con letrozol: OR 0,74; IC del 95 %: 0,42 a 1,32; I2 = 0 %; 14 ensayos, 2247 participantes; evidencia de certeza alta). Sin embargo, un gráfico en embudo (funnel plot) mostró una leve asimetría, lo que indica que podrían faltar algunos ensayos a favor de los SERM.

Letrozol comparado con perforación ovárica laparoscópica (LOD)

Un ensayo informó evidencia de certeza muy baja de que las tasas de nacidos vivos pueden ser mayores con letrozol en comparación con LOD (OR 2,07; IC del 95%: 0,99 a 4,32; 1 ensayo, 141 participantes; evidencia de certeza muy baja). Esto sugiere que en mujeres con un 22 % de posibilidades de nacer vivo usando LOD con o sin complementos, la tasa de nacidos vivos en mujeres que usan letrozol con o sin complementos sería del 24 % al 47 %. Ningún ensayo informó las tasas de SHEO. Debido a la evidencia de certeza baja, no se sabe si el letrozol mejora las tasas de embarazo en comparación con LOD (OR 1,47; IC del 95%: 0,95 a 2,28; I² = 0%; tres ensayos, 367 participantes; evidencia de certeza baja). Esto sugiere que en mujeres con un 29 % de probabilidad de embarazo clínico que usan LOD con o sin complementos, la tasa de embarazo clínico en mujeres que usan letrozol con o sin complementos sería del 28 % al 45 %. No parece haber evidencia de una diferencia en las tasas de aborto espontáneo por embarazo al comparar letrozol con LOD (OR 0,65; IC del 95%: 0,22 a 1,92; I² = 0%; tres ensayos, 122 participantes; evidencia de certeza baja). Esto también se aplica a los embarazos múltiples (OR 3,00; IC del 95%: 0,12 a 74,90; 1 ensayo, 141 participantes; evidencia de certeza muy baja).