Eficacia de un kit de infusión de gel anestésico local para el alivio del dolor después de una cirugía colorrectal mínimamente invasiva: estudio abierto

Scientific Reports volumen 12, Número de artículo: 17429 (2022) Citar este artículo

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La infusión continua de la herida con anestesia local es un método eficaz para reducir el dolor posoperatorio después de la cirugía colorrectal laparoscópica. Sin embargo, la mayor parte de la anestesia local subcutánea se administra mediante inyección continua, lo que puede resultar inconveniente para los pacientes. Este estudio comparó la efectividad del alivio del dolor posoperatorio de la aplicación de un hidrogel (Gel) local de ropivacaína a base de poloxámero 407 en el sitio de la incisión con la administración de ropivacaína tipo infusión continua (On-Q) en pacientes sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica. Este estudio prospectivo, aleatorizado y de no inferioridad incluyó a 61 pacientes que se sometieron a cirugía colorrectal laparoscópica con una incisión de 3 a 6 cm de longitud. Los 61 pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo Gel (ropivacaína al 0,75 %, 22,5 mg, basado en poloxámero 407) o al grupo On-Q (ropivacaína al 0,2 %, 4 mg/hora durante dos días). Se indujo analgesia postoperatoria en todos los pacientes con analgesia intravenosa controlada por el paciente (IV-PCA). Las medidas de resultado, que se evaluaron durante 72 h después de la cirugía, incluyeron la cantidad total de fentanilo consumido a través de IV-PCA (criterio de valoración principal), y la cantidad de analgesia de rescate (petidina) y la intensidad del dolor posoperatorio evaluados mediante una escala de calificación numérica (NRS ) [puntos finales secundarios]. El Gel se administró a 31 pacientes y On-Q se utilizó para 30 pacientes. No hubo diferencias significativas en el uso total de fentanilo entre los dos grupos (grupo Gel, 1623,98 mcg; grupo On-Q, 1595,12 mcg; P = 0,806). Tampoco hubo diferencias significativas en la frecuencia del uso de medicación analgésica de rescate (P = 0,213) o las puntuaciones de NRS (postoperatorias 6 h, P = 0,860; 24 h, P = 0,333; 48 h, P = 0,168; y 72 h, P = 0,655) entre los dos grupos. El gel, que administra continuamente un anestésico local en los sitios operativos, puede considerarse un dispositivo eficaz para la analgesia y el alivio del dolor en las incisiones de la línea media en la cirugía colorrectal laparoscópica.

El dolor posoperatorio es común después de la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, incluida la cirugía colorrectal laparoscópica1. Actualmente, los métodos analgésicos multimodales, como la infusión preperitoneal, la analgesia epidural y el alivio del dolor intravenoso, se utilizan ampliamente para controlar el dolor relacionado con la cirugía. Las técnicas de anestesia regional suelen ser los métodos más efectivos para controlar el dolor incisional posoperatorio inmediato1,2,3,4. De estas técnicas de anestesia regional, la infusión continua de heridas (CWI, por sus siglas en inglés) se usa a menudo durante la cirugía como un método ahorrador de opioides para reducir el dolor postoperatorio agudo en la incisión y se demostró que tiene muchas ventajas en varios estudios1,2,3,4. Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios demostró que la infusión posoperatoria de la herida con anestesia local podría reducir el dolor posoperatorio y el uso asociado de opiáceos5. Estos hallazgos fueron respaldados por una revisión reciente de la base de datos Cochrane sobre el uso de CWI como anestésico local para el dolor posoperatorio después de una laparotomía media para resecciones colorrectales en adultos6.

Un método de administración de anestésico local (p. ej., ropivacaína) a través de CWI es el sistema On-Q (On-Q). En pacientes sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica, se ha demostrado que On-Q controla el dolor posoperatorio agudo y reduce el uso asociado de analgésicos opioides3. Aunque hay beneficios, la CWI se asocia con ciertas complicaciones, ya que el proceso implica la inserción inicial de un catéter entre el peritoneo y la fascia, seguido de la extracción del catéter varios días después de la cirugía, lo que puede ocasionar que el medicamento se escape del catéter y mal funcionamiento de la bomba On-Q7,8,9,10. Por lo tanto, existe la necesidad de productos para el control del dolor que sean más fáciles de aplicar ya que el uso de tales productos podría reducir la incomodidad y la incomodidad de los pacientes después de la cirugía.

Este estudio evaluó la eficacia de un hidrogel de ropivacaína a base de poloxámero 407 (P407) local (en lo sucesivo denominado Gel). Después de mezclar el hidrogel y la ropivacaína para mantener un anestésico local estable. El producto, que se transforma de una forma líquida a temperatura ambiente a un gel a temperatura corporal, se puede aplicar fácilmente a las heridas (sin necesidad de inyección de catéter) entre el peritoneo y la fascia. El objetivo de este estudio clínico confirmatorio fue comparar la efectividad del Gel y On-Q para el alivio del dolor posoperatorio en el sitio de la incisión en pacientes sometidos a cirugía colorrectal mínimamente invasiva.

La figura 1 muestra un diagrama de flujo del estudio. De los 68 pacientes seleccionados para su inclusión en el estudio, seis fueron excluidos de la aleatorización debido a la falta de elegibilidad, el retiro del consentimiento o la cancelación de la cirugía. Por lo tanto, 62 pacientes fueron aleatorizados (1:1) a los dos grupos de tratamiento del estudio. Un paciente del grupo On-Q se excluyó del análisis final porque se perdió durante el seguimiento. En consecuencia, el análisis final se realizó con 31 pacientes del grupo Gel y 30 pacientes del grupo On-Q (fig. 1). La Tabla 1 presenta las distribuciones de edad, sexo, índice de masa corporal y enfermedades subyacentes entre los dos grupos. Con la excepción de la mediana de edad, que fue significativamente más baja en el grupo de Gel frente al de On-Q (55 frente a 61 años, P = 0,036), los dos grupos de tratamiento estaban bien equilibrados.

Diagrama de flujo del estudio.

Para evaluar la eficacia primaria, comparamos el consumo postoperatorio total de fentanilo PCA entre los dos grupos de pacientes. Los pacientes fueron evaluados para el consumo de fentanilo PCA después de 6 h, 24 h, 48 h y 72 h. La media de los valores de consumo de fentanilo PCA postoperatorio total para los grupos Gel y On-Q fueron 168,10 ± 55,25 mcg y 169,60 ± 66,17 mcg a las 6 h, 613,50 ± 219,97 mcg y 628,50 ± 225,71 mcg a las 24 h, 1165,00 ± 367,60 microgramos y 1153,86 ± 368,28 mcg a las 48 h, y 1637,48 ± 547,48 mcg y 1597,44 ± 430,81 mcg a las 72 h. Con base en estos datos, se calculó que el uso total fue de 1623,98 ± 500,73 mcg para el grupo Gel y 1595,12 ± 407,98 mcg para el grupo On-Q (Tabla 2). La diferencia entre los resultados no fue estadísticamente significativa (p = 0,806) (fig. 2).

Cantidad de fentanilo consumido.

Este estudio también comparó la frecuencia de uso del fármaco petidina, que fue el resultado secundario. El número de veces que los pacientes usaron el medicamento remedio se midió al mismo tiempo que el uso de fentanilo PCA mencionado anteriormente. Los resultados se muestran en la figura 3. No hubo diferencias significativas en la frecuencia de uso de petidina entre los dos grupos.

Cantidad de analgésico de rescate consumido.

También se midieron las puntuaciones de NRS (Escala de calificación numérica) para evaluar el grado de dolor en los pacientes al mismo tiempo que se evaluaron el uso de fentanilo PCA mencionado anteriormente y la frecuencia de administración de petidina. Una comparación de las puntuaciones de NRS entre los dos grupos de pacientes en cada momento no reveló diferencias significativas. Los valores específicos se muestran en la Fig. 4.

Puntuaciones de la escala de calificación numérica.

Los resultados quirúrgicos y postoperatorios de los pacientes en los dos grupos se informan en la Tabla 3. La mayoría de las cirugías se realizaron mediante un abordaje laparoscópico convencional. No hubo diferencias significativas en los métodos quirúrgicos utilizados entre los dos grupos (P = 0,841). No hubo diferencias estadísticamente significativas en otras variables como la ubicación del tumor primario, el tiempo de operación, el tiempo de anestesia o la pérdida de sangre estimada entre los dos grupos. En comparación con los pacientes del grupo Gel, los pacientes del grupo On-Q tuvieron una estancia hospitalaria media significativamente más larga (7,2 ± 1,6 frente a 8,4 ± 2,8 días, P = 0,045). Un paciente del grupo On-Q fue intervenido quirúrgicamente por estreñimiento crónico con hospitalización prolongada de 18 días por íleo postoperatorio. Un paciente del grupo Gel tenía un seroma de la herida, que se trató con un apósito simple en la sala. No estaba clara ninguna asociación con el Gel.

Hasta donde sabemos, este fue el primer estudio que comparó la eficacia de Gel (un hidrogel de ropivacaína basado en P407, la administración continua de anestésico local en los sitios quirúrgicos) y On-Q en pacientes sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica. En este estudio, Gel no mostró diferencias significativas en los resultados primarios (cantidad de uso de fentanilo IV-PCA hasta 72 horas después de la operación) y secundarios (medicación de rescate [petidina] y puntajes de dolor) en comparación con On-Q. Estos hallazgos son significativos desde el punto de vista clínico y práctico porque el uso de On-Q requiere la inserción de un catéter, el paciente debe continuar recibiendo el producto durante un período (generalmente tres días) después de la cirugía y se debe realizar la extracción del catéter. mientras el paciente sigue hospitalizado. Por el contrario, el Gel se puede aplicar fácilmente después de la cirugía sin necesidad de montar o retirar el producto después de la recuperación.

A pesar de los muchos avances en el campo de la analgesia, el dolor posoperatorio sigue siendo una preocupación considerable para los pacientes11. Se sabe particularmente que la cirugía abdominal se asocia con dolor posoperatorio debido a las incisiones abdominales12,13. Por lo tanto, se han estudiado muchos medicamentos analgésicos y anestésicos para reducir el dolor posoperatorio de las incisiones abdominales. La infusión continua de anestésicos es un método que se ha aplicado ampliamente14,15,16 y múltiples estudios demostraron que la inyección continua de ropivacaína podría reducir el dolor posoperatorio1,17,18. Sin embargo, los dispositivos para el control del dolor desarrollados en el pasado han sido difíciles de aplicar a los pacientes, lo que tiene la desventaja de prolongar los tiempos de operación. Por ejemplo, las bombas de infusión como On-Q requieren capacitación tanto en el montaje como en la aplicación. Por lo tanto, generalmente deben ser utilizados por personal médico calificado.

Para superar estas desventajas y ayudar a los pacientes a lograr el alivio del dolor posoperatorio, desarrollamos un kit de infusión tipo gel que se puede aplicar de manera simple y directa a las incisiones quirúrgicas mezclándolo con anestésicos locales. Como se muestra en los resultados de este estudio, los pacientes que se recuperaban de una cirugía colorrectal laparoscópica que usaban Gel no mostraron diferencias posoperatorias significativas en el uso total de fentanilo PCA, la cantidad de medicación de rescate (petidina) o el grado de dolor en comparación con los pacientes que usaban On- sistema Q. Además, la dosis total de ropivacaína utilizada en el grupo Gel fue de 22,5 mg, notablemente inferior a la dosis de 192 mg utilizada en el grupo On-Q. Por lo tanto, obtuvimos resultados significativos en el sentido de que, en comparación con On-Q, el Gel podría aplicarse a los pacientes con mayor facilidad y podría lograr un efecto analgésico similar utilizando menos ropivacaína sin molestias para el paciente debido a la extracción del catéter o la descarga de ropivacaína.

El estudio tuvo varias fortalezas y limitaciones. En primer lugar, la naturaleza de la intervención quirúrgica impidió que los pacientes y los investigadores estuvieran cegados a las asignaciones del tratamiento, lo que podría introducir un elemento de sesgo en el estudio. Sin embargo, el sesgo de selección se minimizó mediante el proceso de aleatorización. No obstante, la mediana de edad de los pacientes del grupo Gel fue significativamente menor que la del grupo On-Q, lo que posiblemente refleja una aleatorización inadecuada. Además, el estudio se centró en los resultados a corto plazo asociados con el dolor posoperatorio agudo (p. ej., cantidad de fentanilo por vía IV-PCA, nivel de dolor subjetivo y uso de medicación de rescate); otras medidas de resultado, incluido el tiempo hasta la primera evacuación intestinal, la deambulación y la calidad del sueño y la recuperación, determinadas durante un tiempo más prolongado, brindarían una imagen más amplia de la eficacia del Gel más allá del período posoperatorio inmediato de 72 horas. El diseño de futuros estudios confirmatorios más amplios incorporará estas consideraciones.

Este ensayo clínico aleatorizado confirmatorio mostró que el Gel fue al menos tan efectivo como On-Q para controlar el dolor posoperatorio agudo después de la cirugía colorrectal laparoscópica mientras se usaba una cantidad considerablemente menor de ropivacaína. Ambos productos se consideraron seguros y bien tolerados. Sin embargo, dado que es cómodo de usar, el Gel supera algunas de las desventajas asociadas con On-Q y reduce la incomodidad del paciente después de la cirugía. Por lo tanto, el Gel puede considerarse un método eficaz para la analgesia y el alivio del dolor en las incisiones de la línea media en pacientes sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica.

Los pacientes que se sometieron a cirugía colorrectal mínimamente invasiva entre marzo de 2018 y diciembre de 2018 en el Centro Médico Samsung, Seúl, Corea, fueron seleccionados como sujetos de este estudio. La cirugía mínimamente invasiva incluyó la laparoscopia convencional, la cirugía laparoscópica de incisión única y la cirugía robótica. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes mayores de 19 años, sin hallazgos anormales clínicamente significativos en el examen preoperatorio, que se sometieron a una cirugía mínimamente invasiva que se esperaba que produjera una incisión de 3 a 6 cm de longitud y que pudieran usar una analgesia controlada por el paciente ( PCA) dispositivo. Pacientes con hipersensibilidad (o antecedentes de hipersensibilidad) a la ropivacaína u otros agentes anestésicos locales de amida, aquellos que se sometieron a una cirugía local de emergencia o una condición séptica, aquellos que padecían una enfermedad mental, aquellos que habían estado tomando drogas y medicamentos para el dolor dentro de un mes antes de la cirugía y se excluyeron aquellos con comorbilidades graves como cirrosis hepática, insuficiencia renal o miocardiopatía. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB) del Centro Médico Samsung (IRB No.2018-01-109), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos que participaron en el ensayo. Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con todas las directrices y regulaciones pertinentes. El ensayo se registró en el Servicio de Información de Investigación Clínica (CRIS) (cris.nih.go.kr; KCT0006079, Hee Cheol Kim, 03/03/2021). Este estudio no recibió fondos de investigación del Ministerio de Salud y Bienestar, por lo que no hubo obligación de registrarse en el CRIS antes del estudio. Siguiendo las recomendaciones, inscribimos el estudio clínico en el CRIS después del inicio del estudio.

Este fue un estudio clínico abierto, paralelo, aleatorizado y de no inferioridad. Las descripciones del Gel y del sistema On-Q, así como las técnicas de aplicación, han sido reportadas previamente19. La aplicación de Gel y On-Q se realizó durante la cirugía, en el proceso de culminación de la cirugía intraabdominal y sutura de la herida. El paquete de gel constaba de una jeringa precargada con gel, un conector de jeringa y una jeringa vacía para ropivacaína (Fig. 5). Inicialmente, la jeringa vacía se llenó con 3 mL de ropivacaína al 0,75 %, luego de lo cual esta jeringa se conectó a la jeringa precargada con gel mediante el conector. Luego, se obtuvieron fácilmente 6 ml de una mezcla de gel y ropivacaína empujando repetidamente cada lado de la jeringa. Para el grupo experimental se aplicó hidrogel de ropivacaína a base de poloxámero 407 entre el peritoneo y la fascia después de mezclar ropivacaína al 0,75% (3 mL, dosis total de 22,5 mg) con 6 mL del Gel que constituía el producto (fig. 6).

Envase de gel compuesto por gel, conector y jeringa vacía para ropivacaína.

Aplicación de Gel en el sitio de la herida.

Para el grupo de comparación, el sistema On-Q constaba de un catéter recubierto de plata 19 de 25 mm y una bomba PCA continua. Para el grupo control, el catéter se insertó a través de un catéter de 6,5 cm entre el peritoneo y la fascia y se conectó con una bomba de inyección que contenía ropivacaína al 0,2 % (96 ml [tasa de flujo: 2 ml/hora] dosis total de 192 mg) ( Figura 7).

Procedimientos del sistema On-Q.

Inmediatamente después de la cirugía, ambos grupos recibieron PCA intravenoso concomitante (30 ml [1500 mcg] de fentanilo y 70 ml de solución salina normal), que se administró a través de una bomba de infusión manual (modelo M1015M, Woo Young Medical Co. Ltd., Chungbuk, Republic de Corea). El volumen total de PCA fue de 100 ml, la velocidad de flujo fue de 1,0 ml/hora, el volumen del bolo fue de 1,0 ml y el tiempo de bloqueo se fijó en 15 min. En los casos en los que el paciente se quejó de dolor (puntuación NRS ≤ 4), se permitió medicación de rescate (petidina 25 o 50 mg) hasta 72 h después de la operación.

Los pacientes fueron asignados al grupo experimental (Gel) o al grupo de comparación activa (On-Q) de acuerdo con una tabla de aleatorización. La aleatorización (en una proporción de 1:1) se realizó para reducir el sesgo que pudiera surgir en la asignación de pacientes y aumentar la comparabilidad de los dos grupos. La aleatorización de bloques se realizó generando números aleatorios con cuatro decimales por persona utilizando la Función aleatoria (RAND) en Microsoft Excel (Microsoft Excel 2019 MSO 16.0.10389.20033). Cada sobre de asignación fue sellado y entregado al investigador. Los números de sujetos fueron asignados por el laboratorio clínico y el sobre fue abierto por el coordinador del ensayo clínico a cargo del estudio. Los pacientes y los investigadores no estaban cegados a las asignaciones de tratamiento.

La cantidad de fentanilo PCA utilizada, la cantidad de analgésico de rescate (petidina) utilizada y la puntuación del dolor (NRS; escala de 0 a 10, donde 0 representa ningún dolor y 10 el peor dolor imaginable) se evaluaron en 6, 24, 48, y 72 h después de la operación. Presión arterial, frecuencia del pulso, temperatura corporal, hemograma completo, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada y datos de laboratorio séricos (incluidos niveles de glucosa, nitrógeno ureico en sangre, proteína total, albúmina, bilirrubina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y fosfatasa alcalina) ) se midieron a las 48 h, 72 h y 8 días ± 4 días después de la cirugía para capturar la aparición de cualquier reacción adversa.

El punto final primario fue el consumo medio total de fentanilo utilizado en IV-PCA hasta 72 h después de la cirugía en ambos grupos de tratamiento. Los criterios de valoración secundarios fueron la cantidad de analgesia de rescate (petidina) utilizada, así como las puntuaciones de dolor (NRS) 6, 24, 48 y 72 h después de la operación. La ocurrencia de eventos adversos fue monitoreada durante el período de ingreso. Los datos sobre los signos vitales y las pruebas de laboratorio se recopilaron y evaluaron para determinar los resultados de seguridad.

Durante el período de ingreso, se realizó un seguimiento cuidadoso de los eventos adversos. Los datos sobre los signos vitales y los resultados de las pruebas de laboratorio descritos anteriormente se recopilaron y analizaron para evaluar la seguridad.

El estudio fue diseñado para determinar la no inferioridad para el resultado primario basado en la hipótesis de no inferioridad20. Según estudios previos3,17,21, la diferencia media máxima en el uso de fentanilo PCA durante 72 h entre los grupos de tratamiento Gel y On-Q fue de 409,96 mcg y la diferencia media en la cantidad total de fentanilo utilizado hasta 72 h después de la operación entre los dos grupos fue de 394,80 mcg. El margen de no inferioridad (197,4 mcg) se fijó de forma conservadora en la mitad de 394,80 mcg. En base a este valor se calculó que se necesitaban 62 pacientes, incluyendo una tasa de abandono del 10%, con un error tipo 1 del 2,5% y una potencia del 80%.

Este estudio utilizó SPSS para Windows versión 27.0 (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.) para todos los análisis. La prueba de chi-cuadrado, la prueba exacta de Fisher, la prueba t de dos muestras independientes o la prueba U de Mann-Whitney (cuando no se cumplió el supuesto de normalidad) se utilizaron para analizar las diferencias entre los dos grupos de tratamiento. Para comparaciones múltiples, el análisis se realizó mediante análisis de varianza de medidas repetidas (ANOVA) y se confirmó una prueba posterior para la comparación punto a punto. La prueba de efecto de dos grupos no fue estadísticamente significativa, por lo que se realizó adicionalmente la prueba t de dos muestras independientes para comparar los dos grupos en cada momento, y el nivel de significancia se corrigió utilizando el método de corrección de Bonferroni. Se consideró que los resultados eran estadísticamente significativos cuando el valor de p era inferior a 0,05.

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB) del Centro Médico Samsung (IRB No.2018-01-109), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos que participaron en el ensayo. El ensayo se registró antes de la inscripción de pacientes (cris.nih.go.kr; KCT0006079, Hee Cheol Kim, 03/03/2021).

Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el presente estudio están disponibles del autor correspondiente previa solicitud razonable.

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Este ensayo fue patrocinado por Genewel Co., Ltd., Seongnam, Corea. Agradecemos a los pacientes, investigadores y equipos de estudio involucrados. Bajo la dirección de los autores, David P. Figgitt PhD, ISMPP CMPP™, Content Ed Net, con fondos de Genewel Co., Ltd, brindó apoyo profesional de redacción médica.

Departamento de Cirugía, Centro Médico Samsung, Facultad de Medicina de la Universidad Sungkyunkwan, 81 Irwon-Ro, Gangnam-Gu, Seúl, 06351, Corea

Jung Kyong Shin, Woo Yong Lee, Seong Hyeon Yun, Yong Beom Cho, Jung Wook Huh, Yoon Ah Park y Hee Cheol Kim

Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Centro Médico Samsung, Facultad de Medicina de la Universidad Sungkyunkwan, Seúl, Corea

Heejoon Jeong y Woo Seog Sim

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Diseño del estudio: JKS, HCK, WSS Adquisición de datos: JKS, YAP, HJ Análisis e interpretación de datos: JKS, HCK, WYL Preparación del manuscrito: JKS, HCK, YBC Edición del manuscrito: JKS, HCK, SHY Revisión del manuscrito: JKS, HCK, JWH

Correspondencia a Hee Cheol Kim.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Shin, JK, Jeong, H., Lee, WY et al. Eficacia de un kit de infusión de gel anestésico local para el alivio del dolor después de una cirugía colorrectal mínimamente invasiva: un ensayo clínico aleatorizado y abierto. Informe científico 12, 17429 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-22454-z

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Recibido: 02 Abril 2022

Aceptado: 14 de octubre de 2022

Publicado: 19 de octubre de 2022

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-022-22454-z

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