Medicare pagó indebidamente a médicos por sesiones de inyección epidural de esteroides A

También se pueden obtener copias comunicándose con la Oficina de Asuntos Públicos en [email protected].

03-10-2023 | A-07-21-00618 | Informe Completo | Informe breve

Para abordar la facturación inapropiada y el uso excesivo de inyecciones epidurales de esteroides, 10 de las 12 jurisdicciones de Contratistas administrativos de Medicare (MAC) desarrollaron limitaciones de cobertura, a través de Determinaciones de cobertura local (LCD), para las sesiones de inyecciones epidurales de esteroides. Estas limitaciones de cobertura permiten que los médicos reciban un reembolso por una cantidad máxima de sesiones de inyección epidural de esteroides en un período de 6 o 12 meses.

Auditorías previas de la Oficina del Inspector General encontraron que Medicare no siempre pagaba a los médicos por las sesiones de inyección y denervación de las articulaciones facetarias de la columna de acuerdo con los requisitos federales.

Nuestro objetivo fue determinar si Medicare pagaba a los médicos por las sesiones de inyección epidural de esteroides de acuerdo con los requisitos de Medicare.

Durante nuestro período de auditoría (del 1 de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2020), los MAC pagaron a los médicos $52,8 millones por 303 408 sesiones de inyección epidural de esteroides. Analizamos las 303.408 sesiones e identificamos 80.419 sesiones por un total de $13,8 millones que excedieron el límite de cobertura para la jurisdicción MAC respectiva.

Medicare no siempre pagó a los médicos por las sesiones de inyección epidural de esteroides de acuerdo con los requisitos de Medicare. Durante nuestro período de auditoría, Medicare pagó indebidamente a los médicos $3,6 millones en nombre de los beneficiarios que recibieron más sesiones de inyección epidural de esteroides que las permitidas por las limitaciones de cobertura en las LCD aplicables. Estos pagos indebidos ocurrieron porque ni la supervisión de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ni la supervisión de los MAC fueron adecuadas para prevenir o detectar pagos indebidos por sesiones de inyección epidural de esteroides.

Después de nuestro período de auditoría, las 12 jurisdicciones de MAC actualizaron sus LCD con limitaciones de cobertura revisadas que eran específicas para las inyecciones epidurales de esteroides.

Recomendamos que CMS: (1) ordene a los MAC que recuperen los $3.6 millones en pagos indebidos realizados a médicos por sesiones de inyección epidural de esteroides; (2) instruir a los MAC para que, con base en los resultados de esta auditoría, notifiquen a los médicos apropiados (es decir, aquellos para quienes CMS determina que esta auditoría constituye información creíble de posibles sobrepagos) para que los médicos puedan ejercer una diligencia razonable para identificar, informar y devolver cualquier sobrepago de acuerdo con la regla de los 60 días e identificar cualquiera de esos sobrepagos devueltos como realizados de acuerdo con esta recomendación; (3) evaluar la efectividad de los mecanismos de supervisión, implementados después de nuestro período de auditoría, que son específicos para prevenir o detectar pagos indebidos a médicos por más del número permitido de sesiones de inyección epidural de esteroides, y modificar los mecanismos de supervisión, si es necesario, en base a esa evaluación; y (4) ordenar a los MAC (u otras entidades designadas) que revisen una muestra de reclamos por sesiones de inyección administradas después de nuestro período de auditoría pero antes de que las limitaciones de cobertura revisadas entraran en vigencia para identificar y recuperar cualquier pago indebido.

CMS estuvo de acuerdo con todas nuestras recomendaciones y describió las acciones que había tomado o planeaba tomar para abordar nuestras recomendaciones, para incluir ordenar a los MAC que recuperen los sobrepagos, instruir a los MAC para que notifiquen a los médicos sobre posibles sobrepagos, determinar si se requieren modificaciones a los mecanismos de supervisión. necesario, y compartir este informe con los contratistas de revisión médica para considerar si se deben realizar revisiones adicionales y recuperar cualquier sobrepago identificado, como parte de las estrategias generales de reducción de pagos indebidos de los contratistas.

Archivado en: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

Este informe puede estar sujeto a la sección 5274 de la Ley de autorización de defensa nacional Año fiscal 2023, 117 Pub. L 263.