Tratamiento de la endometriosis: revisión con comparación de 8 guías

BMC Women's Health volumen 21, Número de artículo: 397 (2021) Citar este artículo

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Detalles de métricas

La endometriosis, la presencia de tejido similar al endometrio fuera del útero, es una entidad clínica común entre las mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia de alrededor del 10%. Debido a la variedad de síntomas asociados a la endometriosis, se han implementado una gran variedad de tratamientos. El objetivo de esta revisión es brindar una descripción general de los enfoques terapéuticos de ocho pautas nacionales e internacionales ampliamente utilizadas.

Seis nacionales (College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais, National German Guideline (S2k), Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, American College of Obstetricians (ACOG) and Gynecologists, American Society for Reproductive Medicine (ASRM) y National Institute for Health and Care (NICE) y dos guías internacionales (Sociedad Mundial de Endometriosis, Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología) se incluyen en esta revisión.

Todas las guías antes mencionadas coinciden en que la píldora anticonceptiva oral combinada, los progestágenos son terapias recomendadas para el dolor asociado a la endometriosis. En cuanto a la infertilidad, no existe un consenso claro sobre el tratamiento quirúrgico. También se encuentran discrepancias en la recomendación de los tratamientos de segunda y tercera línea.

Informes de revisión por pares

La endometriosis es una entidad inflamatoria con presencia de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad uterina. Afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia de alrededor del 10% [1]. La amplia gama de síntomas, como dolor pélvico crónico, dismenorrea, infertilidad, dispareunia, disuria, disquecia y fatiga, que caracterizan a esta afección dependiente de estrógenos, hacen que el diagnóstico sea tardío. La importancia de la endometriosis como un problema de salud importante con impacto socioeconómico se destaca en el estudio EndoCost, que mostró que los costos derivados de la endometriosis son comparables a los de otras enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus [2]. Muchas sociedades ginecológicas han publicado diferentes guías para ayudar a los médicos con el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis. La variedad de los tratamientos disponibles en combinación con la complejidad de esta enfermedad conduce a importantes discrepancias entre las recomendaciones. Como se mostró anteriormente, solo hay un 7% de acuerdo entre las pautas ampliamente utilizadas y ninguna de ellas sigue el protocolo Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE-II) [3]. El objetivo de esta revisión es brindar una descripción general sobre el tratamiento de la endometriosis después de comparar ocho guías de endometriosis ampliamente utilizadas.

Esta revisión incluye seis guías nacionales y dos internacionales sobre endometriosis. Dos revisores independientes (DRK, NS) seleccionaron todas las guías incluidas disponibles a septiembre de 2020 y extrajeron todas las recomendaciones en hojas de Excel estandarizadas según el tipo de recomendación y su grado de evidencia (Tablas 1, 2).

Pautas nacionales: College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais 2018 (CNGOF) [4], National German Guideline (S2k) 2014 [5], Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) 2010 [6], American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2010 [7], Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM) 2012 para la infertilidad y 2014 para el dolor asociado a la endometriosis [8, 9] e Instituto Nacional de Salud y Atención (NICE) 2018 [10].

Directrices internacionales: Sociedad Mundial de Endometriosis (WES) 2011 [11] y Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) 2013 [12].

Todas las guías incluidas recomiendan la cirugía laparoscópica con preferencia a la laparotomía para el dolor crónico de la endometriosis y la infertilidad, debido a menos dolor, menor duración de la hospitalización, recuperación más rápida y mejor resultado cosmético [13]. Las pautas de ESHRE informan que la laparotomía y la laparoscopia son igualmente efectivas en el tratamiento del dolor asociado con la endometriosis. Ninguna de las pautas anteriores menciona la cirugía robótica como una opción para la cirugía de endometriosis. Un metanálisis de los estudios disponibles no mostró ninguna otra diferencia en los resultados perioperatorios entre la cirugía laparoscópica robótica y la convencional, excepto el mayor tiempo que se necesita en la cirugía robótica [14]. ASRM sugiere que se deben evitar múltiples procedimientos quirúrgicos debido a las adherencias y la reducción de las reservas ováricas. Según las guías ESHRE, CNGOF no se recomienda el tratamiento hormonal preoperatorio, mientras que las guías anteriores y adicionalmente las guías NICE y SOGC recomiendan que el tratamiento hormonal postoperatorio podría considerarse una prevención secundaria. ASRM, ACOG, S2k y WES informan evidencia contradictoria sobre el tratamiento posoperatorio en mujeres con endometrioma o dolor asociado a la endometriosis.

Los procedimientos vaginales para el tratamiento de la endometriosis infiltrante profunda se analizan en las guías CNGOF 2007, S2k y ESHRE. CNGOF 2007 subraya que los cirujanos capacitados deben realizar procedimientos vaginales asistidos por laparoscopia y, según la experiencia del grupo de desarrollo de la guía, no se recomiendan operaciones exclusivamente vaginales, mientras que la última versión de la guía CNGOF no toma posición sobre este tema. La literatura disponible sobre procedimientos vaginales asistidos por laparoscopia incluye algunos estudios retrospectivos con un número reducido de pacientes, que concluyen que esta técnica podría considerarse solo para el tratamiento de la endometriosis rectovaginal (15).

CNGOF, ESHRE, S2k, ASRM y SOGC recomiendan el tratamiento de la endometriosis superficial en pacientes con dolor asociado a la endometriosis. CNGOF, ESHRE y ASRM no dan preferencia sobre las diferentes técnicas (ablación, escisión), mientras que tanto S2k como SOGC mencionan explícitamente la falta de evidencia. WES recomienda en general la escisión de cualquier tipo de lesiones de endometriosis. Sin embargo, la evidencia reciente no está clara sobre el beneficio de la escisión de la endometriosis peritoneal en mujeres con dolor crónico [16, 17].

Las recomendaciones de CNGOF, NICE, WES, ESHREM S2k ACOG y ASRM coinciden en que las mujeres con sospecha de endometriosis leve e infertilidad deben ser consideradas candidatas para tratamiento quirúrgico. Un metanálisis de Cochrane mostró un aumento de las probabilidades de la tasa de natalidad de 1,94, IC del 95 %: 1,20–3,16 para las pacientes con infertilidad que se sometieron a cirugía para la escisión de los implantes endometriales [18].

Para el tratamiento quirúrgico todas las guías incluidas siguen la recomendación de Hart et al. [19]. En esta revisión Cochrane, los autores concluyeron que la cistectomía laparoscópica de endometriomas que miden más de 3 cm fue superior al drenaje y la ablación con electrocoagulación en términos de menor recurrencia de dismenorrea, dispareunia, recurrencias de quistes y la necesidad de intervenciones quirúrgicas adicionales. Solo ESHRE y CNGOF discuten la vaporización con láser en el tratamiento de endometriomas. Después de la vaporización con láser de "un solo paso", se observó una mayor recurrencia de los quistes ováricos relacionados con la endometriosis después de 12 meses de seguimiento según Carmona et al. [20]. Sin embargo, la tasa de recurrencia no difirió estadísticamente significativamente después de 5 años en comparación con la cistectomía. Según la ASRM, el drenaje simple tiene poco valor terapéutico ya que la tasa de recurrencia es del 80 al 100% y, por lo tanto, ya no se realiza. ACOG señala que se debe extirpar la pared del quiste para obtener una muestra histológica, especialmente en mujeres sin diagnóstico previo de endometriosis, para excluir el pequeño riesgo de malignidad [21].

CNGOF y ASRM subrayan que el tratamiento quirúrgico de los endometriomas mediante cistectomía o ablación puede reducir la reserva ovárica, con implicaciones negativas sobre la fertilidad. El riesgo aumenta para las mujeres con endometriomas grandes, recurrentes o bilaterales. Se debe considerar la medición de AMH antes de la cirugía de ovario.

En pacientes infértiles, la cirugía de endometriomas no mejora el resultado de la FIV según la misma guía. ESHRE recomienda que se realice una posible cistectomía, en lugar de ablación u otros tratamientos terapéuticos en pacientes infértiles, mientras que, según S2k, el efecto de los endometriomas ováricos en el resultado de la FIV no está claro. WES recuerda que la congelación de ovocitos debe discutirse en mujeres jóvenes antes de la cirugía de endometrioma [22]. Independientemente del método quirúrgico de intervención, el concepto de minimizar los efectos negativos sobre la reserva ovárica debe ser una prioridad [23].

Todas las guías, excepto NICE y ASRM, recomiendan la escisión de los nódulos de endometriosis infiltrantes profundos para el dolor asociado con la endometriosis. El manejo de la fertilidad es controvertido. Este procedimiento debido a la complejidad debe ser realizado por expertos. La ESHRE menciona que la cirugía en mujeres con endometriosis profunda se asocia con importantes tasas de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias y según CNGOF las posibles complicaciones son fugas por anastomosis, fístulas, disfunción rectal y atonía vesical por alteración quirúrgica del plexo hipogástrico (nervios esplácnicos) que son inevitable en algunos casos. ESHRE destaca los resultados controvertidos entre el rasurado y la resección segmentaria. La escisión de la endometriosis vesical es recomendada por ESHRE y CNGOF. Por último, pero no menos importante, NICE y el grupo alemán recomiendan una imagen preoperatoria con ultrasonido o resonancia magnética. ESGE/ESHRE/WES publicaron en febrero de 2020 recomendaciones sobre el aspecto técnico de diferentes abordajes quirúrgicos para la endometriosis infiltrante profunda [24].

Todas las sociedades mencionadas coinciden en que la histerectomía con extirpación simultánea de lesiones endometriósicas se considera la última solución en mujeres que han cumplido con su planificación familiar y no responden a tratamientos más conservadores. Cuando se va a realizar una histerectomía, según las guías WES y NICE, se debe realizar por vía laparoscópica. En lo que respecta a la preservación de los ovarios, existen algunas discrepancias entre las recomendaciones de las pautas anteriores. Según CNGOF, NICE, ESHRE y ASRM, la histerectomía con salpingooforectomía bilateral (TAHBSO) debería ser la preferida en la perspectiva de reducir el riesgo de recurrencia del dolor y reintervención, mientras que JOGC y ACOG refieren que la preservación ovárica debe considerarse en pacientes con ovarios normales . Si se necesita TRH para el tratamiento de los síntomas de la menopausia, la sociedad alemana (S2k) y la ASRM recomiendan el uso de una terapia combinada de estrógeno y progestágeno. El riesgo de recurrencia de la endometriosis después de la histerectomía existe constantemente y se han propuesto diversas teorías, como focos microscópicos residuales, factores hormonales, remanentes ováricos, morcelación uterina, invasión linfovascular y enfermedad de novo [25].

Según Vercellini et al., siempre se debe informar a las pacientes que existe una probabilidad aproximada del 15 % de persistencia del dolor después de la histerectomía estándar con un riesgo del 3 al 5 % de empeoramiento del dolor o desarrollo de nuevos síntomas [26].

Fedele et al. proponen una histerectomía radical adaptada para pacientes con endometriosis infiltrante profunda que incluye la extirpación del útero, los anexos, los parametrios posterior y anterior, las lesiones endometriósicas y el tercio superior de la vagina con lesiones del epitelio vaginal lateral y posterior. [27].

Las adherencias tienen una influencia negativa sobre la fertilidad al alterar la anatomía anexial, el transporte de gametos y embriones [28]. Aunque no hay datos suficientes sobre el efecto de la adhesiolisis aislada sobre el dolor asociado con la endometriosis, solo dos sociedades ESHRE informan que la adhesiolisis es un método para tratar el dolor asociado con la endometriosis y recomiendan que los médicos sean conscientes del uso de agentes antiadherentes para prevenir y minimizar la formación de adherencias. Con respecto a la fertilidad, ESHRE y NICE recomiendan que la adhesiolisis mejora la probabilidad de embarazo espontáneo, mientras que, según JOGC, los agentes antiadherentes pueden reducir la formación de adherencias, pero el resultado en la fertilidad no está probado.

En conclusión, una revisión Cochrane informa que no hay evidencia de los agentes disponibles, celulosa oxidada regenerada (Interceed ®), politetrafluoroetileno expandido (Gore-Tex ®) e hialuronato de sodio con carboximetilcelulosa (Seprafilm ®) sobre el dolor pélvico y la fertilidad [29].

Muchas sociedades, incluidas WES, S2k, ASRM y ESHRE, han examinado el posible papel de la ablación laparoscópica del nervio uterino para el tratamiento del dolor asociado con la endometriosis. La ablación laparoscópica del nervio uterino (LUNA) es una técnica diseñada para interrumpir las fibras nerviosas eferentes en los ligamentos uterosacros con el fin de disminuir el dolor uterino en mujeres con dismenorrea intratable. En última instancia, se llega a una conclusión común según la revisión Cochrane de Proctor et al., que mostró que LUNA no tiene un efecto beneficioso sobre la dismenorrea y el dolor crónico asociado con la endometriosis [30].

Por otro lado, la neurectomía presacra se ha sugerido como un método adicional efectivo para el tratamiento del dolor en la línea media en pacientes con endometriosis [31]. Aunque es importante reconocer que la neurectomía presacra es un procedimiento técnicamente desafiante asociado con un riesgo significativo de sangrado del plexo venoso adyacente. Las directrices del ACOG mencionan los posibles efectos secundarios de la neurectomía presacra, como hematoma, estreñimiento y disfunción urinaria. En consecuencia, la guía ESHRE enfatiza que la neurectomía presacra requiere un alto grado de habilidad por parte de un equipo quirúrgico experimentado.

Las ocho guías recomiendan las progestinas como tratamiento médico de primera línea para el dolor en la endometriosis. En este apartado tratamos de investigar los diferentes tipos y formas de administración de progestágenos en el tratamiento de la endometriosis.

Dienogest (DNG) es un derivado de la 19-nortestosterona, un progestágeno activo por vía oral de cuarta generación con una alta especificidad para el receptor de progesterona (PR) [32]. La dosis utilizada más comúnmente, 2 mg por día, causa solo una reducción mínima de los niveles de estrógeno, por lo que no se describe ningún efecto secundario hipoestrogénico [33]. WES y S2k recomiendan dienogest antes que otras progestinas. S2k y CNGOF subrayan que en dos ECA la administración de dienogest mostró una eficacia comparable a los análogos de GnRH con una mejor tolerabilidad [34, 35].

El acetato de medroxiprogesterona, un derivado de la 17OH-progesterona, se usa comúnmente como método anticonceptivo administrado por vía intramuscular o subcutánea cada tres meses (58). Pertenece a las terapias de primera línea para el dolor asociado a la endometriosis según las dos sociedades americanas, la sociedad canadiense y la ESHRE. El grado de evidencia varía entre las sociedades anteriores. WES subraya el grado de evidencia débil y clasifica la terapia anterior como un tratamiento de segunda línea.

El acetato de medroxiprogesterona parece ser una terapia eficaz y muy económica para aliviar el dolor asociado con la endometriosis, con una pérdida ósea sustancialmente menor que los agonistas de la GnRH [36].

LNG-IUS es un método anticonceptivo hormonal y mecánico de uso común, que libera un derivado de 19-nortesterona directamente en la cavidad uterina durante un período de 5 años. Los mecanismos propuestos de levonorgestrel-IUS en la terapia de la endometriosis son la inducción de atrofia glandular endometrial, la transformación del estroma, la regulación a la baja de la proliferación de células endometriales y la intensificación de las actividades apoptóticas [37].

ACOG menciona que el sistema intrauterino de levonorgestrel tiene una eficacia similar al agonista de GnRH para reducir la pélvica asociada con la endometriosis. ASRM y CNGOF, en concordancia con un metaanálisis reciente, señalan que el sistema intrauterino de levonorgestrel reduce la recurrencia de la dismenorrea después del tratamiento quirúrgico de la endometriosis [38].

La píldora anticonceptiva oral combinada (AOC) es un método anticonceptivo generalizado que también se usa ampliamente por parte de los médicos de forma empírica en pacientes con dismenorrea. La mayoría de las guías incluidas proponen los anticonceptivos orales combinados como primer tratamiento médico empírico en el dolor asociado a la endometriosis antes de realizar la laparoscopia diagnóstica, aunque el nivel de evidencia informado difiere. Un metanálisis de Brown et al. mostró que el uso de AOC en comparación con el placebo se asocia con el alivio de la dismenorrea; sin embargo, en comparación con el análogo de GnRH, no hubo superioridad en el tratamiento. Los autores de este metanálisis subrayan que las conclusiones anteriores no deben generalizarse debido a la limitada evidencia disponible [39].

Solo CNGOF y WES refieren la posibilidad de utilizar AOC para la regulación a la baja antes del TAR en pacientes con endometriosis. Una revisión Cochrane subraya la limitación de los datos disponibles sobre el papel de los AOC antes de la FIV [40].

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan ampliamente para el tratamiento sintomático de la dismenorrea y el dolor pélvico acíclico. En la mayoría de las guías de estas ocho sociedades se describe el uso de AINE. Los AINE se consideran un tratamiento sintomático de primera línea, no se recomienda su uso a largo plazo debido a los posibles efectos secundarios. La última revisión Cochrane mostró falta de evidencia de alta calidad y ninguna diferencia en el alivio del dolor en comparación con el placebo [41].

El uso de agonistas de GnRH en pacientes con endometriosis se reserva para pacientes con síntomas persistentes después del uso de la terapia de primera línea. Todas las sociedades anteriores están de acuerdo en que los agonistas de GnRH pueden reducir el dolor asociado con la endometriosis. CNGOF recomienda que los agonistas de GnRH con terapia complementaria no se usen durante más de un año, SOGC recomienda una duración no superior a 6 meses, mientras que ESHRE subraya que no hay pruebas suficientes sobre la duración de la terapia anterior. La sociedad alemana (S2k) recomienda que los agonistas de GnRH no son un tratamiento adecuado para los endometriomas de ovario[42]. En lo que respecta a pacientes infértiles, WES, CNGOF y SOGC proponen la regulación negativa con el agonista de GnRH 3 a 6 meses antes de la FIV para mejorar la tasa de embarazo. El ACOG y la sociedad alemana contradicen esta recomendación porque los datos sobre la tasa de embarazo clínico y la tasa de nacidos vivos no son concluyentes [43].

Los médicos deben tener en cuenta los efectos secundarios hipoestrogénicos, por ejemplo, los síntomas vasomotores y la pérdida ósea acelerada. Según la FDA, el uso de los medicamentos anteriores debe limitarse a seis meses. La terapia complementaria con progestina sola y progestina con dosis bajas de estrógeno (0,625 mg) se asocia con la reducción de los efectos secundarios [44].

El antagonista de la GnRH es un nuevo tratamiento médico prometedor para las mujeres con dolor asociado a la endometriosis, que induce una supresión ovárica dependiente de la dosis. Dos ECA compararon elagolix® con placebo y mostraron una reducción de la dismenorrea y el dolor pélvico no menstrual, aunque la comparación entre elagolix® y acetato de medroxiprogesterona no mostró una diferencia significativa en la reducción del dolor. Aún no se han publicado estudios que comparen la medicación anterior con otros posibles tratamientos y resultados a largo plazo [45]. Solo cuatro guías (ESHRE, ASRM, CNGOF y WES) refieren al antagonista de la GnRH como una posible opción terapéutica para el dolor relacionado con la endometriosis, aunque todas las anteriores subrayan que la evidencia no es suficiente.

Los inhibidores de la aromatasa bloquean la actividad enzimática de la aromatasa reduciendo la síntesis de estrógeno en los ovarios y tejidos periféricos [46].

Las guías NICE y de la sociedad alemana (S2k) no mencionan los inhibidores de la aromatasa como posible tratamiento de la endometriosis. Todas las demás sociedades coinciden en que podría ser una terapia de segunda línea para la reducción del dolor asociado a la endometriosis, aunque la evidencia no es suficiente. La declaración de las pautas de la ASRM es que la terapia anterior no debe considerarse como una terapia definitiva, ya que no está aprobada por la FDA para la endometriosis. ESHRE subraya que los inhibidores de la aromatasa podrían usarse en combinación con píldoras anticonceptivas orales, progestágenos o análogos de GnRH para evitar la estimulación ovárica.

Los inhibidores de la aromatasa reducen el dolor asociado con la endometriosis, los síntomas intestinales, los síntomas urinarios y disminuyen el volumen de la endometriosis visible por laparoscopia, la endometriosis infiltrante rectovaginal y los endometriomas. El tratamiento anterior mejora la calidad de vida cuando se usa con gestágenos, anticonceptivos orales o agonistas de GnRH. Ferrero et al. concluyen que los inhibidores de la aromatasa se deben ofrecer a las mujeres con dolor persistente después de un tratamiento quirúrgico y hormonal previo [47].

La endometriosis puede afectar alrededor del 2 al 5% de las pacientes posmenopáusicas. En este grupo, los inhibidores de la aromatasa parecen ser un posible tratamiento médico ya que la mayor cantidad de estrógenos se produce a partir de fuentes extraováricas [48]. El uso a largo plazo se asocia con efectos secundarios hipoestrogénicos, como sequedad vaginal, sofocos, dolor de cabeza, artralgia y con un mayor riesgo de fracturas óseas, osteoporosis y osteopenia [46].

El danazol es un fármaco androgénico que se utilizó para el tratamiento del dolor relacionado con la endometriosis durante más de 40 años. Debido a los efectos secundarios hiperandrogénicos (ganancia de peso, acné, hirsutismo, atrofia mamaria y virilización), se ha propuesto la administración vaginal a dosis bajas [49].

En lo que respecta al uso de danazol en el tratamiento del dolor por endometriosis, ACOG es la única guía que aún propone el medicamento anterior como una posible terapia de primera línea. WES, ESHRE y SOGC son críticos debido a los efectos secundarios y WES recomienda usarlo solo en mujeres que ya han tenido un tratamiento bien tolerado con danazol antes. S2k y ASRM no tienen una recomendación oficial.

De acuerdo con las guías ESHRE y NICE, no se debe recomendar danazol para pacientes infértiles mientras que según WES no hay suficiente evidencia.

La gestrinona, uno de los primeros fármacos para el tratamiento de la endometriosis y los miomas, que actúa centralmente en el sistema hipotálamo-pituitario al suprimir la liberación de la hormona luteinizante (LH) y la hormona estimulante del folículo (FSH), en realidad no se usa mucho [50]. Solo WES y ESHRE discuten el uso de gestrinona como un posible medicamento para el tratamiento del dolor relacionado con la endometriosis, mientras que ASRM subraya que esta terapia no está disponible por el momento en los Estados Unidos. WES es la única sociedad que refiere que existe evidencia limitada sobre el papel de la gestrinona en la terapia de mujeres con infertilidad.

Los SERM tienen efectos agonistas y antagonistas de los receptores de estrógenos específicos de tejido. ESHRE, CNGOF y ASRM refieren que no hay suficiente evidencia para el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis. La guía NICE no recomienda SERM como tratamiento de la infertilidad relacionada con la endometriosis.

Los moduladores selectivos de los receptores de progesterona tienen un efecto variable sobre los receptores de progesterona que varía de agonista puro a antagonista puro. Una revisión sistemática mostró que la mifepristona es más efectiva que el placebo para la dismenorrea y la dispareunia, aunque la literatura actual no proporciona suficiente evidencia sobre la seguridad y eficacia a largo plazo de este tratamiento [51].

WES recomienda que SPRM podría ser una terapia de segunda línea, mientras que ESHRE, CNGOF y ASRM subrayan que la evidencia no es suficiente. La guía NICE no recomienda la SPRM como tratamiento para la infertilidad asociada a la endometriosis.

Una posible opción para el dolor asociado a la endometriosis es la pentoxifilina, un inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa con propiedades inmunomoduladoras que, según WES, ESHRE y ASRM, no podría recomendarse como terapia estándar para la endometriosis debido a la falta de evidencia hasta la fecha [52]. .

Del mismo modo, los agentes antiangiogénicos, como el anti-TNF-a y el infliximab, se han evaluado como un potencial tratamiento de la endometriosis. WES, CNGOF y ASRM coinciden en que no hay beneficio según los estudios disponibles [53].

La acupuntura en la actualidad sirve como método complementario para el tratamiento del dolor relacionado con la endometriosis cuando los métodos conservadores y quirúrgicos no logran aliviar los síntomas de la paciente, reduciendo el dolor a través del mecanismo de estimulación por difusión de controles inhibitorios nocivos. Un metanálisis que incluyó dos ECA que compararon la acupuntura con el placebo mostró una reducción significativa del dolor pélvico (RR -1,93, IC del 95 %: -3,33, -0,53, p = 0,007) [54]. Según CNGOF y ASRM, la acupuntura puede mejorar la calidad de vida en pacientes con dolor relacionado con la endometriosis. SOGC recomienda que la acupuntura sea realizada por especialistas. Por otro lado, WES, S2k, ESHRE y NICE no recomiendan la acupuntura como terapia para los síntomas asociados con la endometriosis.

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es la estimulación eléctrica más utilizada para la terapia del dolor al bloquear directamente la transmisión de señales de dolor a lo largo de los nervios. Después de comparar la acupuntura con TENS aplicada en la región sacra por pacientes con endometriosis, ambos métodos mostraron reducción del dolor pélvico crónico (p < 0,001), dispareunia profunda (p = 0,001) y mejora de la calidad de vida (p < 0,001) de mujeres con endometriosis profunda [54]. CNGOF informa que se ha encontrado que TENS es útil en la dismenorrea primaria. WES y S2k coinciden en que la evidencia no es suficiente, mientras que ESHRE recomienda que los métodos anteriores sean utilizados solo por expertos y SOGC no recomienda este tratamiento complementario.

Existe evidencia limitada en la bibliografía sobre la efectividad de los métodos dietéticos para enfrentar el dolor relacionado con la endometriosis. Una parte crucial de esta categoría son los suplementos dietéticos y las vitaminas, especialmente B1, B6 y D [55,56,57]. Aunque se han estudiado muchos medicamentos y métodos de intervención, falta un ensayo controlado aleatorio para examinar la eficacia de los hábitos de comportamiento y estilo de vida. Como conclusión, estos métodos aún no se han establecido y ni siquiera se mencionan en la mayoría de las guías como un método eficaz para reducir el dolor inducido por las lesiones de endometriosis.

En conclusión, esta es una revisión y resumen de las ocho pautas más aceptadas sobre el manejo de la endometriosis. El dolor y la infertilidad son los principales componentes de la endometriosis que, por lo general, llevan a las pacientes a buscar la opinión de un experto.

En cuanto a las terapias farmacológicas del dolor asociado a la endometriosis, la mayoría de las guías incluidas sugieren progestágenos, ya sea en forma de dienogest o acetato de medroxiprogesterona, y anticonceptivos orales combinados como terapia de primera línea con un alto grado de evidencia. Los agonistas de la GNRH y el sistema intrauterino de levonorgestrel podrían considerarse como tratamiento de segunda línea. Sobre las opciones médicas restantes, como danazol, gestrinona, inhibidores de la aromatasa, SERM y SPRM, debido a la evidencia limitada, existen discrepancias entre las guías. También es importante el papel de la cirugía en el tratamiento del dolor relacionado con la endometriosis, donde el estándar de práctica es la escisión de los implantes endometriales así como la escisión de los endometriomas. En general, se aconseja manipular el tejido ovárico de la forma más atraumática posible, para reducir la disminución de la reserva ovárica. Por último, las opciones complementarias como los productos dietéticos, la acupuntura y la electroterapia aún no están suficientemente estudiadas para tener una mejor perspectiva de su papel.

Cuando se trata de infertilidad, las opciones terapéuticas disponibles y las estrategias terapéuticas difieren en comparación con el dolor asociado a la endometriosis. Los procedimientos quirúrgicos como la escisión de endometriomas y la escisión de endometriosis han obtenido el mayor grado de evidencia y constituyen el abordaje estándar. La ablación de la endometriosis ovárica es una terapia de segunda línea, mientras que, en principio, no se recomiendan las terapias farmacológicas, excepto los agonistas de la GNRH que se pueden usar como terapia de regulación negativa antes de la FIV o la cirugía. Así mismo con el dolor, las terapias complementarias aún no son consideradas como opción terapéutica por falta de evidencia.

El intercambio de datos no es aplicable a este artículo ya que no se generaron ni analizaron conjuntos de datos durante el estudio actual.

Colegio Nacional de Ginecólogos y Obstetras de Francia

Directriz Nacional Alemana

Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá

Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos

Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva

Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención

Sociedad Mundial de Endometriosis

Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología

sistema intrauterino

Hormona liberadora de gonadotropina

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos

Moduladores selectivos de los receptores de progesterona

Ensayo de control aleatorio

Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos

Terapia de reemplazamiento de hormonas

Píldora anticonceptiva oral combinada

Ablación laparoscópica del nervio uterino

neurectomía presacra

Endometriosis infiltrante profunda

Hormona estimuladora folicular

Hormona luteinizante

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

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No se han asignado fondos ni apoyo financiero para este proyecto.

Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Cantonal Schaffhausen, Geissbergstrasse 81, 8208, Schaffhausen, Suiza

Dimitrios Rafail Kalaitzopoulos, Nicolás Samartzis, Georgios N. Kolovos y Markus Eberhard

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Hippokratio, Universidad Aristóteles de Tesalónica, Tesalónica, Grecia

Evangelia Mareti, Kostantinos Dinas y Angelos Daniilidis

Departamento de Ginecología, Hospital Universitario de Zúrich, Zúrich, Suiza

Dimitrios Rafail Kalaitzopoulos y Eleftherios Pierre Samartzis

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Correspondencia a Dimitrios Rafail Kalaitzopoulos.

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Kalaitzopoulos, DR, Samartzis, N., Kolovos, GN et al. Tratamiento de la endometriosis: una revisión con comparación de 8 guías. BMC Salud de la Mujer 21, 397 (2021). https://doi.org/10.1186/s12905-021-01545-5

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Recibido: 12 noviembre 2020

Aceptado: 18 de noviembre de 2021

Publicado: 29 noviembre 2021

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-021-01545-5

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