Los bloqueadores de la pubertad pueden ayudar a los jóvenes transgénero. ¿Hay un costo?

Los bloqueadores de la pubertad pueden aliviar la angustia de los jóvenes transgénero y ganar tiempo para sopesar las opciones. Pero aumentan las preocupaciones sobre los efectos físicos a largo plazo y otras consecuencias.

Después de dos años de bloqueadores de la pubertad, a Emma Basques se le recetó estrógeno a los 13 años, comenzando su transición. Credit... Verónica G. Cárdenas para The New York Times

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Por Megan Twohey y Christina Jewett

La orientación médica fue directa.

Emma Basques, de once años, se había identificado como una niña desde que era pequeña. Ahora, mientras le preocupaba el comienzo de la pubertad masculina, un pediatra de Phoenix le aconsejó: tome un medicamento para detenerla.

A los 13, Jacy Chavira se sentía cada vez más incómoda con su cuerpo en proceso de maduración y empezaba a creer que era un niño. Use la droga, le recomendó su endocrinólogo en el sur de California, y la pubertad se suspendería.

Una niña de 11 años de Nueva York con depresión profunda expresó su deseo de dejar de ser una niña. Un terapeuta le dijo a la familia que el medicamento era la mejor opción para el preadolescente y un médico local estuvo de acuerdo.

"'Los bloqueadores de la pubertad realmente ayudan a los niños así'", recordó la madre del niño que dijo el terapeuta. “Se presentó como un torniquete que detendría la hemorragia”.

A medida que crece el número de adolescentes que se identifican como transgénero, los medicamentos conocidos como bloqueadores de la pubertad se han convertido en la primera línea de intervención para los más jóvenes que buscan tratamiento médico.

Su uso generalmente se enmarca como una forma segura y reversible de ganar tiempo para sopesar una transición médica y evitar la angustia de convertirse en un cuerpo que se siente mal. Los adolescentes transgénero sufren índices desproporcionadamente altos de depresión y otros problemas de salud mental. Los estudios muestran que los medicamentos han aliviado la disforia de género de algunos pacientes, una angustia por la falta de coincidencia entre su sexo de nacimiento y su identidad de género.

"La ansiedad desaparece", dijo el Dr. Norman Spack, quien fue pionero en el uso de bloqueadores de la pubertad para jóvenes trans en los Estados Unidos y es uno de los muchos médicos que creen que los medicamentos pueden salvar vidas. "Puedes ver a estos niños tan aliviados".

Pero a medida que un número cada vez mayor de adolescentes se identifican como transgénero (en los Estados Unidos, aproximadamente 300 000 de entre 13 y 17 años y un número incalculable que son más jóvenes), aumentan las preocupaciones entre algunos profesionales médicos sobre las consecuencias de las drogas, según un estudio del New York Times. encontró. Las preguntas están alimentando las revisiones gubernamentales en Europa, impulsando una mayor investigación y llevando a algunos destacados especialistas a reconsiderar a qué edad prescribirlos y por cuánto tiempo. Un pequeño número de médicos no los recomendarán en absoluto.

Los médicos holandeses ofrecieron por primera vez bloqueadores de la pubertad a adolescentes transgénero hace tres décadas, por lo general seguimiento con tratamiento hormonal para ayudar a los pacientes en la transición. Desde entonces, la práctica se ha extendido a otros países, con protocolos variados, poca documentación de los resultados y ninguna aprobación gubernamental de los medicamentos para ese uso, incluida la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.

Pero hay evidencia emergente del daño potencial del uso de bloqueadores, según revisiones de artículos científicos y entrevistas con más de 50 médicos y expertos académicos de todo el mundo.

A medida que un número creciente de adolescentes que se identifican como transgénero reciben medicamentos para bloquear la pubertad, el tratamiento se está convirtiendo en una fuente de confusión y controversia.

Pasamos meses examinando la evidencia científica, entrevistando a médicos de todo el mundo y hablando con pacientes y familias.

Aquí hay un vistazo más de cerca a lo que encontramos →

Los médicos que tratan a pacientes transgénero generalmente describen el uso de bloqueadores de la pubertad como una forma segura y reversible de hacer una pausa.

Los políticos republicanos y otros críticos dicen que el trato es peligroso, incluso comparándolo con el abuso infantil.

La investigación existente es limitada. Pero los investigadores han descubierto que el tratamiento puede ayudar a aliviar la angustia de los adolescentes que sienten que nacieron en el cuerpo equivocado. Algunos médicos y pacientes lo describieron como un salvavidas..

Pero también encontramos evidencia emergente del daño potencial de los medicamentos, incluidos los posibles efectos a largo plazo en los huesos y el cerebro de los pacientes.

Encargamos a un investigador que analizara los estudios sobre los efectos de los bloqueadores en los huesos, una de las mayores preocupaciones sobre los medicamentos.

También encontramos preocupaciones de que los bloqueadorespodría encerrar a los adolescentes en un camino de intervención médicaantes de que estén seguros de su identidad.

Hablamos con pacientes jóvenes y sus familiasquien concluyó que los beneficios de tomar bloqueadores superaban con creces los riesgos.

Otros dijeron que los estudios limitados y la politización de la medicina trans pueden dificultar la evaluación completa de la decisión.

Echamos un vistazo de cerca a tres pacientes que tuvieron diferentes experiencias:uno que está muy satisfecho con el tratamiento, otro cuyo tratamiento se detuvo debido a problemas óseos y un tercero que interrumpió la intervención médica después de un cambio de opinión.

Lea más sobre tratamientos médicos para jóvenes transgénero:

Los medicamentos suprimen el estrógeno y la testosterona, hormonas que ayudan a desarrollar el sistema reproductivo pero que también afectan los huesos, el cerebro y otras partes del cuerpo.

Durante la pubertad, la masa ósea suele aumentar, lo que determina la salud ósea de por vida. Cuando los adolescentes usan bloqueadores, el crecimiento de la densidad ósea se estanca, en promedio, según un análisis encargado por The Times de estudios observacionales que examinan los efectos.

Muchos médicos que tratan a pacientes trans creen que recuperarán esa pérdida cuando dejen de usar bloqueadores. Pero dos estudios del análisis que rastrearon la fortaleza ósea de los pacientes trans mientras usaban bloqueadores y durante los primeros años del tratamiento con hormonas sexuales encontraron que muchos no se recuperan por completo y se quedan atrás con respecto a sus pares.

Eso podría conducir a un mayor riesgo de fracturas debilitantes antes de lo que se esperaría del envejecimiento normal, a los 50 años en lugar de a los 60 años.y un daño más inmediato para los pacientes que comienzan el tratamiento con huesos ya débiles, dicen los expertos.

"Va a haber un precio", dijo el Dr. Sundeep Khosla, quien dirige un laboratorio de investigación ósea en la Clínica Mayo. "Y el precio probablemente será un déficit en la masa esquelética".

Muchos médicos en los Estados Unidos y en otros lugares están recetando bloqueadores a pacientes en la primera etapa de la pubertad, tan pronto como a los 8 años, y permitiéndoles progresar a las hormonas sexuales tan pronto como a los 12 o 13 años. Ellos creen que comenzar el tratamiento a edades tempranas ayuda a los pacientes a alinearse mejor físicamente con su identidad de género y ayuda a proteger sus huesos.

Pero eso podría forzar decisiones que cambien la vida, advierten otros médicos, antes de que los pacientes sepan quiénes son en realidad. La pubertad puede ayudar a aclarar el género, dicen los médicos: para algunos adolescentes, reforzar su sexo al nacer y para otros, confirmar que son transgénero.

"La pregunta más difícil es si los bloqueadores de la pubertad realmente brindan un tiempo valioso para que los niños y los jóvenes consideren sus opciones, o si efectivamente 'encierran' a los niños y los jóvenes en una vía de tratamiento", escribió la Dra. Hilary Cass, pediatra. liderando una revisión independiente en Inglaterra de tratamientos médicos de adolescentes que se presentan como transgénero.

Siguiendo su recomendación, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra propuso el mes pasado restringir el uso de los medicamentos para jóvenes trans a entornos de investigación. Suecia y Finlandia también han puesto límites al tratamiento, preocupados no solo por el riesgo de los bloqueadores, sino por el fuerte aumento de pacientes jóvenes, los problemas psiquiátricos que muchos presentan y la medida en que se debe evaluar su salud mental antes del tratamiento.

En Estados Unidos, sin embargo, no existe una política universal y la discusión pública está polarizada.

Los gobernadores y legisladores republicanos en más de una docena de estados están trabajando para limitar o incluso criminalizar los tratamientos, ya que algunos en su partido también buscan restringir el acceso a deportes y baños, prohibir la discusión sobre género en las escuelas públicas y cuestionar si la identidad transgénero incluso existe. (Este mes, la junta médica de Florida prohibió medicamentos y cirugías para nuevos pacientes menores de 18 años). Mientras tanto, la administración de Biden describe la medicina transgénero como un derecho civil. Y algunos defensores critican a cualquiera que cuestione la seguridad de los tratamientos.

La investigación largamente esperada financiada por los Institutos Nacionales de Salud podría brindar más orientación. En 2015, cuatro destacadas clínicas de género estadounidenses recibieron $7 millones para examinar los efectos de los bloqueadores y el tratamiento hormonal en jóvenes transgénero. Al explicar su estudio, los investigadores señalaron que Estados Unidos no había producido datos sobre el impacto o la seguridad de los bloqueadores, particularmente entre los pacientes transgénero menores de 12 años, lo que deja una "brecha en la evidencia de esta práctica". Siete años después, todavía tienen que informar los resultados clave de su trabajo, pero dicen que los hallazgos llegarán pronto.

Muchos pacientes jóvenes y sus familias han llegado a la conclusión de que los beneficios de aliviar la desesperación de la disforia de género superan con creces los riesgos de tomar bloqueadores. Para otros, ellos estudios limitados y la politización de la medicina trans pueden dificultar la evaluar completamente la decisión. Un examen de Reuters de una variedad de tratamientos transgénero también encontró poca investigación sobre los efectos a largo plazo.

Tres años después de empezar con las drogas, Emma Basques cree que está en el camino correcto.

Jacy Chavira, ahora de 22 años, decidió que el tratamiento médico no era el adecuado para ella y retomó su identidad femenina.

Y el adolescente de Nueva York tuvo una pérdida tan significativa en la densidad ósea después de más de dos años con bloqueadores que los padres suspendieron el uso de las drogas.

"Nos metimos en esto porque queríamos ayudar", dijo la madre. "Ahora me preocupa que nos hayamos metido en una situación con una droga muy poderosa y no entiendo cuáles serán los efectos a largo plazo".

Cherise y Arick Basques no tardaron mucho en darse cuenta de que su pequeño era diferente. El niño rechazó los pantalones, los camiones de juguete y los deportes en favor de los vestidos, las muñecas Barbie y el ballet. Cuando la Sra. Basques se encontró con una amiga en un restaurante en su suburbio de Phoenix y le presentó a su hijo, que entonces tenía 4 años, el niño gritó: "¡No! ¡Soy tu hija!".

La pareja trabajaba con niños, la Sra. Basques como terapeuta ocupacional, su esposo como maestro y administrador de la escuela, pero este era un territorio desconocido. Ninguno de los terapeutas que llamaron los padres se sintió equipado para ayudar. Su pediatra solo ofreció que las cosas podrían cambiar una vez que el niño comenzara la escuela, dijo la Sra. Basques. Eventualmente, la pareja descubrió un grupo de apoyo local para padres de niños transgénero.

Al año siguiente, permitieron que la niña, que entonces tenía 5 años, comenzara a usar el nombre de Emma, ​​le dejara crecer el cabello y tomara otras medidas para la transición social. En 2019, cuando Emma cumplió 11 años, un médico de una clínica de género local le aconsejó comenzar con bloqueadores.

"A los primeros signos sutiles de la pubertad, fue como: 'Sí, eso es todo. ¡Es hora de comenzar!'", recordó la Sra. Basques. Junto con su esposo y Emma, ​​pidió que se usen sus nombres completos porque se consideran defensores del tratamiento.

Durante décadas, el tratamiento médico transgénero en varios países se restringió a pacientes mayores de 18 años. Pero en la década de 1990, una clínica hospitalaria en Amsterdam comenzó a tratar a adolescentes.

Los bloqueadores de la pubertad se pueden administrar como una inyección o un implante. (El más conocido es Lupron, fabricado por AbbVie). Se usaban en los Estados Unidos y en otros lugares, con la aprobación de la FDA y sus contrapartes en el extranjero, para tratar el cáncer de próstata; endometriosis, una enfermedad dolorosa que hace que el tejido uterino crezca en otras partes del cuerpo; y el inicio inusualmente temprano de la pubertad, generalmente a los 6 o 7 años. Si los bloqueadores eran seguros para los pacientes con esa rara condición, conocida como pubertad precoz central, razonaron los médicos holandeses, probablemente también lo fueran para los adolescentes trans.

El primer paciente trans tratado con bloqueadores, de 13 a 18 años, pasó a testosterona, la hormona sexual masculina. La interrupción de la pubertad femenina le había ofrecido alivio emocional y lo había ayudado a verse más masculino. Cuando los médicos holandeses recetaron bloqueadores, seguidos de hormonas, a media docena de otros pacientes en esos primeros años, el equipo médico descubrió que su salud mental y su bienestar mejoraron.

"Por lo general, llegaban muy tristes, sintiéndose como extraños en la escuela, deprimidos o ansiosos", recordó la Dra. Peggy Cohen-Kettenis, psicóloga jubilada de la clínica. "Y luego comienzas a hacer este tratamiento, y unos años más tarde, los ves florecer".

En 1998, trabajó con un pequeño grupo internacional, que luego se expandiría y se conocería como la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero, o WPATH, para incluir bloqueadores de la pubertad y hormonas para adolescentes en sus pautas de tratamiento.

Los médicos holandeses aún no habían publicado ningún hallazgo de investigación, reconoció. Algunos otros médicos, incluido el que supervisa el tratamiento médico transgénero en Inglaterra, desconfiaban del daño potencial.

Pero los médicos del grupo consideraron que los primeros resultados de Amsterdam eran lo suficientemente tranquilizadores como para seguir adelante. Estaban ansiosos por tratar la angustia psicológica observada en muchos adolescentes trans.

Los médicos debatieron si "iniciar los bloqueadores de la pubertad dañaría de alguna manera a los niños", recordó el Dr. Walter Meyer, endocrinólogo pediátrico y psiquiatra de Texas involucrado en los estándares de atención de 1998.

"Los holandeses decían: 'Oh, no, no está causando ningún problema'", dijo el Dr. Meyer, quien sigue apoyando el uso de los medicamentos.

La Dra. Cohen-Kettenis esperaba que los médicos de otros países adoptaran el protocolo holandés y documentaran y compartieran los resultados como ella y sus colegas en Amsterdam habían planeado. Su clínica trató solo a pacientes que se habían presentado constantemente como transgénero desde la primera infancia y que no padecían trastornos psiquiátricos distintos que pudieran interferir con el diagnóstico o el tratamiento. Tenían que tener al menos 12 años para los bloqueadores de la pubertad, con la opción de pasar a las hormonas a los 16.

Los estándares internacionales de atención aconsejan criterios similares. Pero eran recomendaciones, no requisitos. Pronto, se extendió el uso de bloqueadores de la pubertad. En los Estados Unidos y Canadá, países sin sistemas de salud centralizados, los protocolos se dejaron en gran medida a discreción de las clínicas y los médicos individuales. El Dr. Spack, el endocrinólogo pediátrico que lideró la adopción del tratamiento en los EE. UU., abrió la primera clínica estadounidense en 2007 en el Boston Children's Hospital; otros finalmente siguieron en casi todos los estados.

Algunos comenzaron a administrar bloqueadores a los niños a los primeros signos de la pubertad y recetaron testosterona o estrógeno a pacientes de 14 años o menos. Los médicos creían que un tratamiento más temprano conduciría a transiciones médicas más exitosas y querían ahorrarles a los pacientes la dificultad de ver a sus compañeros desarrollarse mientras sus propios cuerpos permanecían sin cambios.

El médico de Arizona que trató a Emma, ​​por ejemplo, les dice a los pacientes preadolescentes que si les recetara bloqueadores y no comenzaran con las hormonas durante cinco años, parecerían de 12 a los 16 años.

Activistas transgénero de todo el país presionaron por un acceso temprano y fácil al tratamiento. En una convención médica de Filadelfia en 2006, Jenn Burleton, una defensora de Oregón, escuchó al Dr. Spack describir su experiencia al comenzar a tratar a adolescentes con bloqueadores. Al igual que otros de su generación, la Sra. Burleton, que ahora tiene 68 años, no pudo hacer la transición médica hasta la edad adulta y la pubertad había sido traumática. Tratar a los adolescentes con bloqueadores fue "un cambio de juego", dijo la Sra. Burleton, fundadora y directora del programa de la organización ahora conocida como TransActive Gender Project en Lewis & Clark Graduate School for Education and Counseling.

De vuelta a casa, la Sra. Burleton instó a los endocrinólogos pediátricos a adoptar la práctica para sus pacientes. "Tenemos la oportunidad de evitar que se rompan emocionalmente", recordó haber dicho.

Los defensores presionaron con éxito a Oregón, Massachusetts, California y otros estados para permitir la cobertura de Medicaid de bloqueadores de la pubertad para adolescentes que se identifican como trans. También ayudaron a obtener la aprobación en Oregón para una variedad de trabajadores médicos (médicos, enfermeras practicantes, naturópatas) para administrar bloqueadores si son supervisados, incluso a larga distancia, por un endocrinólogo.

"Fue tan rápido que ni siquiera los centros, sino los médicos individuales, las personas que no tenían conocimientos, solo estaban brindando este tipo de tratamiento", dijo la Dra. Cohen-Kettenis, psicóloga holandesa. "Había una gran preocupación".

Cuando Emma Basques comenzó a tomar bloqueadores en 2019, múltiples grupos médicos habían respaldado su uso para la disforia de género. Entre ellos se encontraban la Academia Estadounidense de Pediatría y la Sociedad Endocrina internacional, que en 2017 describió la investigación limitada sobre los efectos de las drogas en los jóvenes trans como de "baja calidad". Aún así, las organizaciones se sintieron alentadas por lo que vieron como un tratamiento prometedor.

Muchos médicos señalan que no es inusual que la investigación se retrase con respecto al lanzamiento de nuevos tratamientos y que los medicamentos se usen fuera de etiqueta en pacientes sin la aprobación de la FDA, especialmente en medicina pediátrica.

Una portavoz de la FDA dijo en un comunicado que los médicos tienen la discreción de hacerlo, pero también señaló que el hecho de que un medicamento haya sido aprobado para una clase de pacientes no significa que sea seguro para otra.

No existe un seguimiento centralizado de las recetas de bloqueadores en los Estados Unidos. Komodo Health, una empresa de tecnología de la salud, compiló datos de seguros públicos y privados para Reuters, que muestran un fuerte aumento en la cantidad de niños de 6 a 17 años diagnosticados con disforia de género, de alrededor de 15 000 en 2017 a alrededor de 42 000 en 2021. Durante ese tiempo, 4,780 pacientes con ese diagnóstico recibieron bloqueadores de la pubertad cubiertos por el seguro, según muestran los datos, y cada año aumentan las nuevas recetas. Pero los datos no capturan los muchos casos en los que el seguro no cubre los medicamentos para ese uso, dejando a las familias con los gastos de bolsillo.

Algunos destacados médicos estadounidenses pidieron a AbbVie y Endo Pharmaceuticals, fabricante de otro bloqueador, que buscaran la aprobación de la FDA para el uso de los medicamentos entre adolescentes trans. Los fabricantes de medicamentos tendrían que financiar la investigación para una población de pacientes que constituía solo una pequeña parte de su mercado. Pero los médicos argumentaron que la aprobación regulatoria podría ayudar a establecer la seguridad del tratamiento y ampliar la cobertura de seguro de los medicamentos, que pueden costar decenas de miles de dólares al año. Al final, AbbVie y Endo dijeron que no. Las empresas se negaron a comentar sobre la decisión.

Emma Basques tomó bloqueadores durante dos años. A continuación, después cumplió 13 años en octubre del año pasado, un médico en el suburbio de Portland, Oregón, donde se había mudado su familia, le recetó estrógenos, comenzando su transición. Se había vuelto cada vez más incómodo sentirse dejada atrás a medida que sus compañeros de clase maduraban físicamente. Y se sintió segura de que estaba lista.

"Fue muy emocionante", dijo Emma. "Finalmente llegué a ser quien era".

La niña de 11 años de Nueva York, que había comenzado la pubertad y comenzó en una nueva escuela, estaba cada vez más angustiada: se negaba a bañarse o ir a clase y, por primera vez, expresaba el deseo de no tener más el cuerpo de una niña.

Cuando los padres dieron su consentimiento para los bloqueadores en 2018, esperaban que la droga les brindara estabilidad emocional y tiempo para considerar los próximos pasos.

"Si todos piensan que esto ayudará y es reversible, entonces debemos darle una oportunidad", dijo la madre, quien pidió que no se revelara su nombre para proteger la privacidad de la familia.

Los primeros dos años fueron prometedores, con el paciente, para entonces un adolescente, tomando Prozac además de los bloqueadores. Pero al comienzo del tercer año, una gammagrafía ósea fue alarmante. Durante el tratamiento, la densidad ósea del adolescente se desplomó, hasta un 15 por ciento en algunos huesos, desde niveles promedio hasta el rango de osteoporosis, una condición de huesos debilitados más común en adultos mayores.

El médico recomendó comenzar con testosterona y explicó que ayudaría al adolescente a recuperar la fuerza ósea. Pero los padres teníanperdió la fe en el consejo médico.

"Estaba furiosa", recordó la madre. "Estoy pensando, 'Me preocupa que hayamos causado un daño permanente'".

No es posible realizar una contabilidad completa del riesgo de los bloqueadores para los huesos. Si bien la Endocrine Society recomienda exploraciones óseas de referencia y luego repetir las exploraciones cada uno o dos años para los jóvenes trans, la WPATH y la Academia Estadounidense de Pediatría brindan poca orientación sobre si hacerlo. Algunos médicos requieren exploraciones periódicas y recomiendan calcio y ejercicio para ayudar a proteger los huesos; Otros no lo hacen. Debido a que la mayor parte del tratamiento se brinda fuera de los estudios de investigación, hay poca documentación pública de los resultados.

Pero cada vez está más claro que los medicamentos están asociados con deficiencias en el desarrollo óseo. Durante los años de la adolescencia, la densidad ósea suele aumentar entre un 8 y un 12 por ciento al año. El análisis encargado por The Times examinó siete estudios de los Países Bajos, Canadá e Inglaterra que involucraron a unos 500 adolescentes transgénero desde 1998 hasta 2021. Los investigadores observaron que mientras tomaban bloqueadores, los adolescentes no ganaron densidad ósea, en promedio, y perdieron mucho terreno en comparación a sus pares, según el análisis de Farid Foroutan, experto en métodos de investigación en salud de la Universidad McMaster de Canadá.

Los hallazgos coinciden con lo que han visto los practicantes del tratamiento, incluida la Dra. Catherine Gordon, endocrinóloga pediátrica e investigadora de huesos en el Baylor College of Medicine en Houston. "Cuando pierden densidad ósea, realmente se están atrasando", dijo el Dr. Gordon, quien dirige un estudio separado sobre por qué los medicamentos tienen ese efecto.

Muchos médicos que atienden a pacientes trans jóvenes se tranquilizan con los rebotes observados en los niños que toman bloqueadores para una pubertad inusualmente temprana. En la mayoría de los casos, la fortaleza de sus huesos se recupera por completo después de suspender los medicamentos aproximadamente11 años y currículum completo pubertad, que puede durar hasta cinco años. Pero los pacientes que se identifican como trans toman los medicamentos más tarde, interrumpiendo su pubertad normalmente programada y limitando ese período crucial de desarrollo.

"Esa es la diferencia", dijo el Dr. Gordon. "Acortas esa ventana crítica de la pubertad".

Hasta ahora, solo dos pequeños estudios, publicados por médicos holandeses, han rastreado el desarrollo óseo de los pacientes trans desde el inicio de los bloqueadores hasta el tratamiento hormonal temprano. En ambos estudios, docenas de pacientes comenzaron a tomar bloqueadores a los 14 o 15 años, en promedio, y comenzaron a usar estrógeno o testosterona a los 16. Los participantes, seguidos en un estudio hasta los 18 años y en el otro hasta los 22 años, vieron cómo sus huesos se fortalecían, en promedio, una vez con hormonas. Aun así, la mayoría de los pacientes seguían rezagados con respecto a sus compañeros; los hombres trans se acercaron a los niveles promedio, pero las mujeres trans cayeron muy por debajo.

“Creo que hay una falsa sensación de seguridad”, dijo el Dr. Khosla, especialista de Mayo Clinic, quien se muestra escéptico de que todos los pacientes trans puedan ponerse al día.

El Dr. Khosla y el Dr. Gordon no creen que los efectos en los huesos sean una razón para que los médicos suspendan el uso de las drogas en los adolescentes. Pero creen que los riesgos deben tenerse en cuenta en las decisiones de los pacientes y que los huesos deben controlarse cuidadosamente.

Si algún daño resultara del uso de bloqueadores, probablemente no sería evidente hasta décadas más tarde, con fracturas. Sin embargo, para los niños que ya tienen huesos débiles cuando comienzan el tratamiento, los peligros podrían ser más inmediatos. Si bien no existe un registro sistemático de tales casos, se dispone de algunas pruebas anecdóticas.

Después de más de un año con bloqueadores, un joven de 15 años en Texas, que no se había hecho una exploración inicial, mostró una densidad ósea en la columna tan baja que estaba por debajo del primer percentil para la edad y el peso del adolescente, lo que indica osteoporosis, según registros médicos de principios de este año.

Un adolescente transgénero en Suecia que tomó los medicamentos entre los 11 y los 14 años sin gammagrafía ósea hasta el último año de tratamiento desarrolló osteoporosis y sufrió una fractura por compresión en la columna, según mostró una radiografía en 2021, como se informó anteriormente en un documental sobre televisión sueca.

"El paciente ahora sufre de dolor de espalda continuo", señalan los registros médicos, que describen una "incapacidad permanente" causada por los bloqueadores.

Algunos médicos en los Estados Unidos y Australia no administran los medicamentos a los pacientes que están bien entrados en la pubertad, preocupados de que el tratamiento represente la mayor amenaza para los huesos en ese período.

"Potencialmente estás asumiendo riesgos que, en mi opinión, deberían evitarse", dijo el Dr. Stephen Rosenthal, director médico del Centro de Género para Niños y Adolescentes de la Universidad de California en San Francisco.

No prescribirá bloqueadores como un tratamiento independiente para nadie mayor de 14 años. Eso incluye el creciente número de jóvenes no binarios que no quieren madurar en cuerpos masculinos o femeninos. "Dejamos muy claro que nadie se queda en un bloqueador", dijo.

El Dr. Rosenthal es investigador principal en el estudio NIH de un año de duración, que también involucra clínicas de género en Los Ángeles, Chicago y Boston. Cuando se le preguntó por qué aún no han informado sobre los resultados clave, dijo que su investigación se retrasó cuando la pandemia detuvo el tratamiento en persona. Los artículos sobre los efectos de los bloqueadores en los huesos y otros hallazgos deberían publicarse el próximo año, dijo.

Al igual que muchos médicos, el Dr. Rosenthal cree que los beneficios de usar bloqueadores para aliviar la disforia de género son mucho mayores que cualquier riesgo para los huesos. (Fue uno de los médicos que presentaron declaraciones en una demanda contra la prohibición de Alabama del tratamiento médico de los jóvenes trans).

Emma Basques, por ejemplo, toma calcio, se esfuerza por hacer ejercicio y se ha sometido a exploraciones que muestran que sus huesos están sanos. "Ni siquiera puedo imaginar cómo sería la vida de Emma", dijo su madre, la Sra. Basques, "si no le dieran bloqueadores y tuviera que pasar por la pubertad masculina".

Emma agregó: "No me gustaría mi cuerpo para nada".

Pero los padres en Nueva York insistieron en terminar el tratamiento de su adolescente, a quien aún no se le ha hecho un examen de seguimiento para ver si la densidad ósea ha mejorado desde que dejó de tomar bloqueadores.

"No creo que tengamos la ciencia detrás de ellos para recetar estos medicamentos", dijo la madre.

Jacy Chavira, en el sur de California, ya se había cortado el cabello y había comenzado a vendarse el pecho cuando le recetaron bloqueadores a los 13 años. Un terapeuta y sus padres coincidieron en que la disforia de género, una condición de la que Jacy se enteró por una revista, podría explicar la creciente ansiedad e incomodidad que estaba experimentando durante la pubertad temprana.

Una vez que tomó bloqueadores, dijo Chavira, se obsesionó con seguir adelante con una transición médica. Se emocionó poco después de cumplir 16 años cuando su endocrinólogo pediátrico le recetó testosterona. Pero pronto empezó a tener dudas. Su cuerpo se estaba volviendo más masculino, pero secretamente se estaba poniendo vestidos. A los 17, en una consulta para extirpación de mamas, se preocupó en voz alta por la posible pérdida de sensibilidad en los pezones. Para ella, esto era una señal de que no quería continuar con la cirugía.

Se dio cuenta de que su angustia provenía de un conflicto interno mayor y que continuar con una transición de género sería un error. “Creo que fue un problema con mi identidad, aceptar quién era yo, y no solo la parte física femenina”, dijo.

Al igual que la Sra. Chavira, la mayoría de los pacientes que toman bloqueadores de la pubertad pasan a las hormonas para la transición, hasta un 98 por ciento en estudios británicos y holandeses. Si bien muchos médicos ven eso como evidencia de que los adolescentes correctos están recibiendo los medicamentos, a otros les preocupa que algunos jóvenes estén siendo arrastrados a las intervenciones médicas demasiado pronto.

Durante la última década, un número creciente de proveedores médicos han reducido las edades en las que prescriben los tratamientos. En la actualidad, la WPATH y la Endocrine Society recomiendan que los bloqueadores se puedan recetar a los primeros signos de la pubertad y el tratamiento hormonal, en algunos casos, antes de los 16 años. La Academia Estadounidense de Pediatría dice que los bloqueadores se pueden administrar en cualquier momento durante la pubertad y las hormonas desde la "adolescencia temprana". adelante."

A algunos médicos e investigadores les preocupa que los bloqueadores de la pubertad puedan interrumpir de alguna manera un período formativo de crecimiento mental. Con la adolescencia viene el pensamiento crítico, la autorreflexión más sofisticada y otros avances significativos en el desarrollo del cerebro. Se ha demostrado que las hormonas sexuales afectan las habilidades sociales y de resolución de problemas. Se cree que el crecimiento del cerebro está relacionado con la identidad de género, pero la investigación en estas áreas aún es muy nueva.

En un artículo de 2020, 31 psicólogos, neurocientíficos y expertos en hormonas de todo el mundo instaron a realizar más estudios sobre los efectos de los bloqueadores en el cerebro.

"Si el cerebro espera recibir esas hormonas en un momento determinado y no lo hace, ¿qué sucede?". dijo la Dra. Sheri Berenbaum, jefa de un laboratorio de investigación de género en Penn State, y una de las autoras del artículo. "No lo sabemos".

Los médicos de la clínica de Ámsterdam, donde comenzó el tratamiento, han rebajado la edad mínima para iniciar bloqueadores y hormonas. Pero son muy cautelosos en la selección de pacientes.

"Nuestra preocupación siempre es: ¿cuándo la identidad de género es fija o deja de ser fluida? ¿Y cuándo comprendes completamente las consecuencias para toda la vida de tal tratamiento?". dijo la Dra. Annelou de Vries, terapeuta principal de la clínica.

Para algunos profesionales médicos de todo el país, existen demasiadas dudas sobre los efectos de los bloqueadores para proporcionar el tratamiento.

Entre ellos hay siete endocrinólogos pediátricos y enfermeras practicantes de endocrinología pediátrica en Florida que recientemente escribieron al departamento de salud del estado que la evidencia para respaldar el uso de esos tratamientos en adolescentes "simplemente falta" y pide que se limite a entornos de investigación.

"Sin muchos datos, es difícil llegar a la conclusión de que estamos haciendo lo correcto", dijo el Dr. Matthew Benson, profesor asistente de pediatría en la Facultad de Medicina de la Clínica Mayo en Jacksonville y autor de la carta. (También expresó su preocupación en una audiencia estatal en julio sobre si dejar de permitir la cobertura de Medicaid en Florida para el tratamiento médico transgénero).

Incluso los entusiastas, como Emma y sus padres, reconocen que puede ser difícil comprender todos los posibles resultados del tratamiento. La infertilidad se encuentra entre otros efectos duraderos para los pacientes que comienzan a tomar bloqueadores en la primera etapa de la pubertad y continúan con las hormonas y la cirugía. Se le informó a Emma que, para posiblemente preservar la fertilidad, tendría que pausar el tratamiento en algún momento, con la esperanza de desarrollar y congelar esperma.

"Sabía lo que quería", dijo Emma sobre su transición médica. "Pero todas estas otras cosas eran un poco confusas". Su padre dijo: "Trabajamos muy duro para hablar con ella a su edad para asegurarnos de que entendiera algunas de estas cosas más complicadas".

Cuando los médicos holandeses lanzaron el uso de bloqueadores y hormonas en jóvenes trans hace décadas, advirtieron en sus primeros artículos sobre la posibilidad de "falsos positivos": pacientes que hacen una transición médica y luego declaran que no son transgénero.

No hay seguimiento oficial de esos casos y muchos practicantes creen que el número total es pequeño. Hasta ahora, han surgido decenas de cuentas en las redes sociales, noticias e investigaciones publicadas.

Keira Bell, a quien le recetaron bloqueadores a los 16 años, luego pasó a la cirugía de testosterona y extracción de senos, y ya no se identificó como transgénero cinco años después de comenzar la transición. Ella demandó a la clínica de género Tavistock en Londres, donde había sido tratada. (Un juez dictaminó que los pacientes menores de 16 años no podían dar su consentimiento para los bloqueadores de la pubertad, una decisión que luego se anuló en apelación).

Jacy Chavira, recordando su propia experiencia, piensa que los medicamentos se recetaron demasiado rápido. A los 18, interrumpió su tratamiento médico y retomó su identidad femenina. Ahora, ella se queda con una voz que suena como la de un hombre.y otros cambios físicos duraderos.

"Desearía que los médicos hubieran hecho más preguntas", dijo. "Ojalá no me hubieran dirigido a hacer la transición de la forma en que estaba, y que me hubieran dicho que había otras formas de lidiar con la incomodidad de la pubertad".

Alarmada por el número incierto de casos como el de Jacy, así como por el número creciente de pacientes con disforia de género y los trastornos psiquiátricos que muchos presentan, Suecia está trabajando para estandarizar el tratamiento médico de adolescentes transgénero y restringirlo a entornos de investigación.

Finlandia también está limitando el tratamiento, siguiendo más de cerca el protocolo holandés, y los médicos siguen preocupados por los efectos físicos de los bloqueadores, incluso en el desarrollo del cerebro, dijo el Dr. Riittakerttu Kaltiala, jefe de psiquiatría adolescente en una clínica de género en Tampere. (El Dr. Kaltiala testificó este otoño ante la junta médica de Florida cuando estaba considerando prohibir el tratamiento).

A medida que los países europeos continúan examinando y adaptando su tratamiento, en los Estados Unidos el discurso público sobre el cuidado de las personas transgénero se vuelve más incendiario.

El mes pasado, la Academia Estadounidense de Pediatría y otros grupos médicos escribieron al Fiscal General Merrick B. Garland, instando al Departamento de Justicia a investigar las crecientes amenazas de violencia contra médicos y hospitales que brindan tratamiento médico transgénero a adolescentes. A medida que más republicanos enmarcan el tratamiento como abuso infantil, algunos médicos se han vuelto cautelosos a la hora de hablar sobre su trabajo por temor a convertirse en objetivos.

Más de una docena de médicos se negaron a ser entrevistados para este artículo, y varios de los que hablaron con The Times (algunos que apoyan el tratamiento, otros que lo cuestionan) pidieron no ser identificados.

El clima podría tener un efecto escalofriante en la investigación, dijo la Dra. Natalie Nokoff, profesora asistente de endocrinología pediátrica en la Universidad de Colorado, quien recientemente realizó un estudio que pronto se publicará y que muestra que un período de tratamiento más prolongado con bloqueadores de la pubertad estaba asociado con una menor densidad ósea.

“Está generando preocupaciones de que la investigación científica bien intencionada de las personas podría malinterpretarse” y explotarse para obtener ganancias políticas, dijo.

La perspectiva de tal resultado es desalentadora para las familias de Emma Basques, la Sra. Chavira y la adolescente en Nueva York. A pesar de sus diferentes experiencias, comparten las mismas esperanzas para la medicina transgénero: menos vitriolo, más ciencia.

Metodología

El análisis encargado por The Times examinó los hallazgos de siete estudios observacionales de los Países Bajos, Inglaterra y Canadá, que documentaron la asociación entre los bloqueadores de la pubertad y la densidad ósea en aproximadamente 500 adolescentes.

En cada estudio, se midió la densidad ósea en la columna vertebral y la cadera mediante absorciometría de rayos X de energía dual o escáner DEXA. El análisis analizó las medias grupales, porque no todos los estudios publicaron datos de personas individuales. Los hallazgos de cada estudio se ponderaron en función del número de participantes.

Se observó que el cambio en la densidad ósea mientras los adolescentes tomaban bloqueadores era cero. El análisis también mostró que los puntajes Z de los adolescentes, una medida de la densidad ósea que se compara con sus compañeros, disminuyeron constantemente durante el tratamiento con bloqueadores.

Los estudios incluidos son:

"Masa ósea en la edad adulta joven después del tratamiento con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina y el tratamiento con hormonas cruzadas en adolescentes con disforia de género", Klink et. al, Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2015

"Efecto de la supresión de la pubertad y la terapia hormonal de sexo cruzado en los marcadores de recambio óseo y la densidad mineral ósea aparente (BMAD) en adolescentes transgénero", Vlot et. al, Hueso, 2017

"El efecto del tratamiento con análogos de GnRH sobre la densidad mineral ósea en adolescentes jóvenes con disforia de género: hallazgos de una gran cohorte nacional", Joseph et. al, Revista de endocrinología y metabolismo pediátricos, 2019

"Cambios físicos, parámetros de laboratorio y densidad mineral ósea durante el tratamiento con testosterona en adolescentes con disforia de género", Stoffers et. al, El Diario de Medicina Sexual, 2019

"Desarrollo óseo en adolescentes transgénero tratados con análogos de GnRH y hormonas posteriores de afirmación de género", Schagen et. al, Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo, 2020

"Resultados a corto plazo de la supresión puberal en una cohorte seleccionada de jóvenes de 12 a 15 años con disforia de género persistente en el Reino Unido", Carmichael et. al, PLOS Uno, 2021

"Supresión puberal, masa ósea y composición corporal en jóvenes con disforia de género", Navabi et. al, Pediatría, 2021

Julie Tate contribuyó con la investigación.

Megan Twohey es una reportera de investigación galardonada y autora de best-sellers que ha centrado gran parte de su trabajo en el tratamiento de mujeres y niños. @mega2e • Facebook

Christina Jewett cubre la Administración de Alimentos y Medicamentos. Es una periodista de investigación galardonada y tiene un gran interés en cómo el trabajo de la FDA afecta a las personas que usan productos regulados. @Por_Cjewett

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