Hipogonadismo secundario: causas y tratamiento potencial

La mayoría de los casos de hipogonadismo secundario parecen responder a la terapia del modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERM). Sin embargo, la intolerancia a los SERM es común o pueden causar efectos secundarios no deseados, según Paul Turek, MD, director de la Clínica Turek en Beverly Hills y San Francisco, California.

"Diría que hay un mar de cambios en la forma en que tratamos el hipogonadismo hipogonadotrópico (HH) últimamente", dijo el Dr. Turek a Endocrinology Advisor. "Esto se debe a que los urólogos reproductivos se han sentido más cómodos usando SERM fuera de etiqueta para hombres, y los endocrinólogos ahora están aprendiendo qué tan efectivos pueden ser los SERM para ayudar a los hombres a abandonar los esteroides anabólicos. Esta clase de agentes es verdaderamente 'bioidéntica' para el reemplazo de testosterona, ya que aumentan los niveles de testosterona nativa o endógena en lugar de reemplazarlos con testosterona exógena".

Los SERM también pueden ayudar a preservar la fertilidad y el tamaño testicular, anotó.

Hasta ahora, se ha informado que la HH es una causa rara de infertilidad masculina. Sin embargo, la incidencia exacta es incierta y algunos médicos creen que la tasa puede ser sustancialmente más alta que la informada históricamente, según el Dr. Turek.

"No hay buenos estudios sobre la prevalencia de la infertilidad secundaria. Sin embargo, dado que es una consecuencia del estrés de todo tipo, es probable que sea muy común entre los hombres en edad reproductiva", dijo.

Ahora, los médicos a menudo tratan empíricamente la oligospermia idiopática con citrato de clomifeno para aumentar la hormona luteinizante (LH) y, posteriormente, la testosterona intratesticular. Los efectos secundarios conocidos incluyen ginecomastia, aumento de peso, problemas visuales y acné.

Un estudio de 3 años de 46 hombres con niveles basales de testosterona sérica de 228 ng/dL mostró que el citrato de clomifeno produjo mejoras significativas en varios parámetros.1 Los niveles medios de testosterona de seguimiento fueron de 612 ng/dL al año, 562 ng/ dL a los 2 años y 582 ng/dL a los 3 años. Las puntuaciones medias de densidad ósea del cuello femoral y la columna lumbar también mejoraron significativamente.

El Dr. Turek y sus colegas también han estado estudiando prospectivamente cómo el citrato de clomifeno afecta la calidad del semen. Su estudio incluyó a 23 hombres con testosterona total <250 ng/dL, niveles de LH normales o bajos y síntomas clínicos que incluyen disfunción eréctil, infertilidad y libido baja.

Los hombres recibieron 12,5 mg a 25 mg de citrato de clomifeno al día. La respuesta hormonal se evaluó 3 semanas más tarde y el agente se tituló para lograr niveles de testosterona en el rango de 400 ng/dL a 700 ng/dL.

Los investigadores encontraron que el 86% de los pacientes tenían un aumento de más del 50% en la testosterona. Entre un subgrupo de 11 hombres con infertilidad que tenían análisis de semen antes y después del tratamiento disponibles para comparar, 7 (64 %) tuvieron un aumento de más del 50 % en el conteo total de espermatozoides móviles.2

"Lo más importante es una nueva versión pura de citrato de clomifeno (enclomifeno) para el hipogonadismo secundario en los hombres", dijo el Dr. Turek, y señaló que la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) estaba revisando el medicamento en 2015.

"El citrato de clomifeno, aunque solo está aprobado por la FDA para mujeres en los Estados Unidos, aumenta el impulso de la glándula pituitaria hacia el testículo para producir más testosterona", explicó. "Es una píldora y funciona muy bien para algunos hombres".

La FDA estaba programada para decidir si aprobaba o no el enclomifeno, anteriormente conocido como Androxal, el 30 de noviembre de 2015. También se celebró una reunión del Comité Asesor de Medicamentos Urológicos, Reproductivos y Óseos de la agencia, que habría ayudado a guiar la decisión de la FDA. programada para el 5 de noviembre de 2015. Sin embargo, la reunión se canceló y se publicó un aviso en el sitio web de la FDA que decía que "afuera, ya no se necesita el asesoramiento de expertos".3

En un comunicado de prensa, el fabricante de enclomifeno, Repros Therapeutics, señaló que la reunión se canceló "debido a preguntas que surgieron al final de la revisión con respecto a la validación del método bioanalítico que podría afectar la interpretabilidad de ciertos datos fundamentales del estudio".4

En este momento, la FDA no se ha pronunciado sobre la aprobación del enclomifeno.

Si bien los médicos han mejorado las terapias médicas para tratar el hipogonadismo secundario, el Dr. Turek enfatizó la importancia de abordar al paciente en su totalidad mediante la identificación y el tratamiento en función de la patología detectable específica.

Señaló que al tratar a estos hombres, es vital considerar cómo el estrés puede estar afectando su salud en general. Recomendó que al tratar la libido baja, los médicos deberían considerar terapias individualizadas, como ejercicio regular, masajes, acupuntura y yoga, que ayudan a descansar y restaurar el sistema nervioso. Señaló que un cuerpo estresado y poco saludable es un depresor de la testosterona.

El uso de la terapia con testosterona entre los hombres jóvenes también ha aumentado drásticamente durante la última década. Los endocrinólogos reproductivos están viendo un número cada vez mayor de hombres que son infértiles debido al uso de esteroides anabólicos.

"El diagnóstico de hipogonadismo secundario se pasa por alto y se trata como hipogonadismo primario", dijo el Dr. Turek. "Si bien puede ocurrir una recuperación espontánea de la espermatogénesis después del uso de esteroides anabólicos, los estudios han demostrado que los tratamientos, que incluyen SERM, gonadotropina coriónica humana e inhibidores de la aromatasa, pueden acelerar esa recuperación".

En 2014, la Endocrine Society emitió una declaración científica sobre el uso de esteroides anabólicos y los resultados adversos para la salud para resaltar lo que considera una brecha educativa.5 La sociedad afirmó que la atención de los medios se ha centrado principalmente en la alta prevalencia de drogas para mejorar el rendimiento. uso por atletas de élite y no en los riesgos generales para la salud. Posteriormente, parece haber una percepción errónea generalizada de que el uso de drogas para mejorar el rendimiento es seguro y que los efectos adversos son manejables.

"De hecho, hay un aumento en el uso de esteroides anabólicos, y debido a que la testosterona exógena suprime el eje hipotálamo-pituitario-testicular (HPT), esto da como resultado HH inducida por fármacos. Esa es una entidad diferente a la HH patológica", dijo Rebecca Sokol, MD. , MPH, profesor de medicina y obstetricia y ginecología en la Escuela de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California en Los Ángeles.

"Otra causa de HH inducida por drogas es el uso cada vez mayor de heroína, naltrexona y codeína y derivados similares a la codeína. Los opiáceos suprimen el sistema hipotálamo-pituitario, lo que reduce drásticamente los niveles de testosterona".

Peter Kolettis, MD, profesor de urología en la Universidad de Alabama en Birmingham, dijo que el aumento de HH debido al uso de esteroides y testosterona es un problema creciente.

Según el Dr. Kolettis, los estudios han demostrado que la testosterona de reemplazo tiene un fuerte efecto negativo en la producción de esperma, y ​​los esteroides anabólicos pueden dañar la fertilidad masculina de manera similar.

"Más investigación podría ser útil para comprender mejor este problema. Es importante educar a los hombres y a los proveedores de atención sobre los riesgos que estos medicamentos representan para la fertilidad. Es importante que los hombres en edad reproductiva sepan que existen riesgos para su fertilidad si usan esteroides o testosterona", dijo el Dr. Kolettis a Endocrinology Advisor.

Kenan Omurtag, MD, profesor asistente de endocrinología reproductiva e infertilidad en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en Saint Louis, Missouri, dijo que los endocrinólogos deben hablar sobre este tema. Los endocrinólogos no solo necesitan educar a sus pacientes, sino que también deben discutir los efectos de lo que muchos pueden ver como una suplementación inofensiva.

"Puedes escuchar cualquier anuncio de radio deportivo y simplemente están inundando a los hombres sobre la terapia de reemplazo de testosterona", dijo el Dr. Omurtag a Endocrinology Advisor. "Se dirigen a hombres de 30 a 40 años, y muchos de estos hombres están tratando de tener un hijo o un segundo o tercer hijo. Existe la idea errónea de que no afecta su conteo de espermatozoides y algunos piensan erróneamente que mejora su conteo de espermatozoides".